REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO -  Parte IV


Prof. Marco Túlio Baccarini Pires
Departamento de Cirugia - FM - UFMG

VI.Técnica Cirúrgica - Parte II
VII. Resultados

VI - Técnica Cirúrgica

f. Proteção miocárdica

Estudos recentes de diversas instituições demonstraram que a cardioplegia contínua quente permite uma proteção miocárdica segura e eficaz. As vantagens deste método incluem uma melhor geração de ATP, evitar os efeitos maléficos da hipotermia no seqüestro do cálcio, e um efeito positivo na estabilização das membranas celulares. A utilização de um bypass cardiopulmonar em normotermia e a proteção miocárdica a quente são considerados atualmente como aspectos importantes do manuseio per-operatório dos pacientes, contribuindo para um funcionamento ideal dos enxertos arteriais implantados, no período pós-circulação extracorpórea. Nesta situação, não ocorre a vasoconstrição dos enxertos induzida pela baixa temperatura, e resistência na circulação coronária se mantém baixa ao se iniciar o fluxo sangüíneo através dos enxertos. A técnica de cardioplegia sangüínea a quente anterógrada e intermitente, foi introduzida por Calafiore e colaboradores, para uso rotineiro em cirurgia de revascularização miocárdica. A infusão da cardioplegia é interrompida por cerca de 15 minutos, tempo suficiente para a confecção da anastomose distal; a esta técnica, associa-se a perfusão em normotermia, o que minimiza o estresse oxidativo, e possibilita boa proteção quanto à ocorrência de lesão de reperfusão.

Na proposta de Calafiore, a solução cardioplégia é representada por sangue retirado diretamente do oxigenador ao qual é adicionado potássio, e é injetado diretamente na aorta ascendente por meio de uma bomba de infusão, tendo se observado uma drástica redução na mortalidade, quando comprado com a cardioplegia salina gelada injetada por via anterógrada e em infusão intermitente.

Entretanto, sabe-se que a infusão anterógrada de cardioplegia pode resultar em uma distribuição inadequada da solução cardioplégia para as lesões mais distais; por outro lado, o uso de solução cardioplégica feita unicamente através do seio coronário retrogradamente demonstrou-se inadequada para proteger a parede livre do ventrículo direito e para a parte posterior do septo interventricular, possivelmente levando a uma proteção miocárdica sub-ótima, particularmente em normotermia. Por outro lado, em situações em que se tem lesão de tronco de coronária esquerda ou lesões críticas em 3 artérias, ou quando se vai utilizar exclusivamente enxertos arteriais in situ e não é possível utilizar um enxerto com uma anastomose distal já efetuada para injetar a solução cardioplégica através dele, a cardioplegia anterógrada deve ser complementada com infusão retrógrada em seio coronário. Assim, uma situação em que ambas as técnicas (anterógrada e retrógrada) combinadas devam ser usadas não é infreqüente. A escolha do tipo ideal de infusão cardioplégica (anterógrada, retrógrada, ou ambas) deve ser avaliada caso a caso.

 
g. Cirurgia sem circulação extracorpórea

Em situações em que se pretenda evitar os efeitos de um bypass extracorpóreo e o clampeamento aórtico, pode-se realizar a cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea. Evidentemente que esta situação não é aplicável a todas as lesões coronárias, mas exitem situações em que é uma opção totalmente viável. Buffolo e colaboradores, em São Paulo, publicaram uma série de 593 pacientes nos quais esta técnica foi utilizada, com resultados encorajadores (mortalidade de 1,7 %). As vantagens da técnica são uma menor mortalidade e morbidade, um menor custo, e menor necessidade de transfusão sangüínea. As desvantagens são a necessidade de um maior apuro técnico e que a cirurgia só é possível em cerca de 19% dos pacientes que se submetem à revascularização do miocárdio; além do mais, os vasos das paredes lateral e posterior do coração raramente se encontram acessíveis por esta técnica. Recentemente, muitos autores tem se mostrado céticos quanto à esta técnica, devido a um maior número de oclusão precoce de enxertos, provavelmente devido à má técnica operatória (coração em movimento).

A realização da cirurgia de revascularização miocárdica sem extracorpórea é particularmente atraente em pacientes com estado geral mais debilitado, ou que apresentem tumores, disfunção de órgãos e sistemas (ex.: insuficiência renal ou hepática), ou uma má função ventricular esquerda.

Em casos de uma lesão proximal na artéria descendente anterior, é possível o implante da artéria mamária interna sem extracorpórea através de uma toracotomia anterolateral esquerda (cirurgia minimamente invasiva sem circulação extracorpórea). Dados preliminares acerca de 70 pacientes operados por Calafiore na Universidade de Chieti, Itália, com esta técnica, mostram-se bastante animadores, com resultados comparáveis aos da angioplastia coronária em termos de tempo de hospitalização, custos, e resultados. No Brasil, outros grupos tem apresentado suas experiências preliminares com esta técnica, sendo bons os resultados iniciais. Entretanto, a revascularização fica muito mais restrita à artéria descendente anterior e ramos diagonais, sendo difícil alcançar-se outras artérias para a colocação de enxertos.

h. Cirurgia "por portas" ("Port surgery")

Técnica que vem sendo introduzida nos Estados Unidos, que se baseia em incisões mínimas no tórax e estabelecimento de circulação extracorpórea completa entre a artéria e a veia femorais; a aorta é "clampada" através de um cateter com balão oclusor na ponta, posicionado em aorta ascendente. Uma outra cânula é passada até o seio coronário, onde é injetada solução cardioplégica. Trabalho experimental recentemente publicado por Peters e colaboradores serviu de base para um trabalho clínico experimental, no momento, em andamento.

h. Infecções operatórias - Mediastinite

Apesar da incidência de infecção mediastinal em pacientes submetidos a esternotomia mediana ser baixa (1 a 2%) sua morbidade, mortalidade, e o custo da internação hospitalar permanecem muito elevados. Alguns fatores tem sido relacionados com o surgimento desta afecção no pós-operatório de cirurgia cardíaca, sendo a obesidade e um ato cirúrgico prolongado fatores de risco já bem definidos.

Existe uma falta de consenso acerca do melhor tratamento para o quadro: a irrigação mediastinal contínua fechada é uma boa opção para se tratar os casos mais brandos, enquanto que a utilização de um retalho do grande omento fica reservada para aqueles casos mais severos.

Com relação à evolução, o índice de mortalidade em pacientes que desenvolvem este quadro no pós-operatório de uma cirurgia cardíaca atinge 24%.

 
VII. Resultados

Sabe-se hoje que os resultados das cirurgias de revascularização miocárdica são dependentes de inúmeros fatores, quais sejam:

Assim, é de todo impossível dizer que a mortalidade deste tipo de cirurgia é de x ou de y%, pois cada caso deverá ser tomado em separado para análise. Mortalidades tão baixas como 1 ou 2%, ou tão altas como 20 ou 25% podem ser verdadeiras e aceitáveis, dependendo do tipo de situação que se defronta.

Deve-se ressaltar, entretanto, que no Brasil a mortalidade global das cirurgias coronárias tem aumentado em todos os serviços de maneira geral, pois cada vez mais tem sido operados pacientes mais idosos ou em pior estado geral. Casos mais simples, antes tratados cirurgicamente, hoje estão apenas recebendo tratamento clínico, adicionado ou não à realização de angioplastia e ao implante de "stent".