Gastrosquinose: Inovação
Técnico-Cirúrgica
Faculdade de Medicina | Educação Médica | Cirurgia
Gastrosquinose: Inovação
Técnico-Cirúrgica
Professores: Marcelo Eller Miranda, Edson Samesima Tatsuo, José Teixeira Guimarães, Ricardo Mattos Paixão, Maria Albertina Santiago Rego, Clécio Piçarro, Luis Henrique Perocco Braga, Carlos Renato Oliveira Teixeira, José Sabino de Oliveira, José Carlos Brandão Duarte Lanna
Serviço de Cirurgia Pediátrica e Serviço de Neonatologia do Hospital das Clínicas
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG
RESUMO
Os autores apresentam a sua experiência com a utilização da bolsa plástica de PVC (cloreto de polivinila), usada na transferência de hemoderivados, como prótese na confecção do silo para o tratamento cirúrgico da gastrosquise, em quatro recém-nascidos. Essa bolsa plástica é estéril, impermeável aos microorganismos, transparente, flexível, resistente, lisa internamente e não aderente às alças, de fácil aquisição e de baixo custo; características essas que a tornam uma excelente alternativa como prótese para o tratamento cirúrgico estadiado das anomalias congênitas da parede abdominal, como gastrosquise e onfalocele. Os autores ressaltam ainda a importância da equipe multidisciplinar no atendimento a recém-nascidos com gastrosquise, para que haja bom êxito pós-operatório.
PALAVRAS-CHAVE: gastrosquise, onfalocele, defeitos congênitos da parede abdominal anterior, cirurgia pediátrica / neonatal, prótese.
INTRODUÇÃO
A gastrosquise juntamente com a onfalocele representam os mais graves defeitos congênitos da parede abdominal.(1-5) Constituem essas afecções um desafio não só para o cirurgião pediátrico, mas também para toda a equipe multidisciplinar (obstetra, neonatologista, intensivista, enfermeiro, psicólogo) envolvida no atendimento a pacientes com gestação de alto risco, e a recém-nascidos que necessitam de tratamento cirúrgico.
A gastrosquise (gr. schisis = fenda; gastros = ventre) é uma anormalidade congênita da parede abdominal anterior, paraumbilical direita, de quatro a seis centímetros de diâmetro, por onde se herniam as vísceras abdominais (estômago, intestino delgado, intestino grosso, bexiga) durante o período intrauterino. A cavidade abdominal é pequena, e o cordão umbilical está intacto e normalmente inserido na pele. Não há membrana amniótica, nem saco peritoneal, recobrindo as vísceras herniadas, ficando estas em contato direto com o líquido amniótico. Os efeitos irritativos do líquido amniótico (pH = 7.0) sobre as alças acarretam uma peritonite química, e as alças se apresentam ao nascimento edemaciadas, espessadas, congestas e aparentemente encurtadas. A perfuração intestinal pode ocorrer em 6 % dos casos. A má-rotação intestinal sempre acompanha esta afecção. Diferentemente da onfalocele, a incidência de anomalias congênitas associadas a gastrosquise é infrequente. Cerca de 10-15 % dos recém-nascidos acometidos podem apresentar atresia intestinal, secundária a vólvulo intrauterino ou a interrupção do suprimento sanguíneo para o segmento intestinal exposto, por compressão dos vasos mesentéricos no nível do defeito abdominal. Aproximadamente 40 % das crianças com gastrosquise são prematuras e pequenas para a idade gestacional. A enterocolite necrosante pode atingir até 20 % das crianças com gastrosquise, no período pós-operatório.
O objetivo do tratamento cirúrgico da gastrosquise é restabelecer a integridade da parede abdominal anterior, após a introdução das vísceras herniadas para dentro da cavidade abdominal. Contudo, o fechamento primário da parede abdominal não é viável quando o tamanho da cavidade abdominal é insuficiente para acomodar todas as vísceras herniadas, principalmente nos recém-nascidos prematuros, ou de baixo peso. Nesses casos, a melhor opção no primeiro tempo cirúrgico é a utilização de uma prótese para a confecção do silo para a contenção das vísceras extra-abdominais; permitindo, assim, o fechamento da parede abdominal, sem os riscos do excesso de pressão intra-abdominal pós-operatória.
Os autores relatam a inovação técnico-cirúrgica representada pela utilização da bolsa plástica de transferência de hemoderivados, como prótese alternativa na confecção do silo para o tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise, em quatro recém-nascidos, destacando os aspectos do manejo perinatal e de cuidados intensivos, imprescindíveis para o bom êxito pós-operatório.(6)
CASUÍSTICA
Os autores relatam a sua experiência no tratamento de quatro recém-nascidos portadores de gastrosquise, cujo diagnóstico no período pré-natal foi feito pela ultrassonografia, no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Dois deles apresentaram líquido amniótico meconial, com sofrimento fetal agudo; e os outros polidrâmnio acentuado. Os recém-nascidos eram do sexo feminino, três com idade gestacional de 37 semanas, e uma com 38 semanas; nascidos de parto cesáreo (09/8/96; 03/9/96; 19/11/96 e 11/12/97), com peso de 2055g, 2180g, 2280g e de 2675g, respectivamente. Ao nascimento, foi observada uma anomalia da parede abdominal anterior, caracterizada por uma abertura congênita para-umbilical direita, de quatro a seis centímetros de diâmetro, por onde se herniavam as vísceras abdominais (estômago, intestino delgado, intestino grosso e bexiga). Não havia saco peritoneal nem membrana amniótica recobrindo as vísceras. O cordão umbilical estava intacto, implantado na pele, à esquerda do defeito abdominal. Doenças associadas foram diagnosticadas em duas crianças: perfuração intestinal jejunal congênita em uma, e má rotação intestinal em outra.
FIG.1 - Recém-nascido do sexo feminino com gastrosquise: defeito congênito para-umbilical direito, com evisceração do conteúdo abdominal; alças intestinais edemaciadas e espessada pela ação do líquido amniótico. O catéter venoso umbilical foi instalado logo após o nascimento.
MÉTODO
O tratamento multidisciplinar dos recém-nascidos com gastrosquise foi iniciado logo após o nascimento, no bloco cirúrgico obstétrico, a fim de prevenir a perda hídrica e térmica, e diminuir a contaminação das alças intestinais expostas. Uma sonda nasogástrica foi passada para a aspiração de volumosa quantidade de secreção gastrointestinal, devida ao quadro obstrutivo apresentado por estas crianças. As alças evisceradas foram limpas com soro fisiológico, e envolvidas em compressas estéreis para se manter a temperatura do recém-nato e evitar maior contaminação. O acesso vascular venoso foi instalado para a admnistração de glicose e de soluções hidroeletrolíticas, tanto de manutenção como de reparo das perdas apresentadas pela sonda nasogástrica. O acesso vascular pela cateterização da veia umbilical foi utilizado em um só recém-nascido, até o momento da correção cirúrgica. Um dos recém-nascidos que apresentava sofrimento fetal agudo, nasceu muito deprimido, e por isso foi submetido a entubação endotraqueal nas primeiras horas de vida. O controle do débito urinário, a antibioticoterapia venosa com Ampicilina e Gentamicina, e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos foram medidas prioritários no pré-operatório.
O fechamento primário da parede abdominal era inviável nestes recém-nascidos, em decorrência da grande quantidade de vísceras expostas. Por isso, os autores optaram pelo tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise. A inovação técnico-cirúrgica consistiu no uso da bolsa plástica de PVC (cloreto de polivinila) usada na transferência e no transporte de hemoderivados, como prótese na confecção do silo para a contenção das vísceras extra-abdominais, no primeiro tempo cirúrgico.
FIG.2 - Pós-operatório imediato do tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise, com uso da bolsa plástica de transferência de hemoderivados como prótese na confecção do silo extra-abdominal, para a contenção temporária das vísceras herniadas. O coto umbilical foi
preservado para fins estéticos.
Após a ligadura com fio inabsorvível dos elementos do cordão umbilical (uma veia, duas artérias e o úraco), a fenda abdominal congênita foi ampliada dois centímetros cranial e caudalmente para facilitar a redução das vísceras para dentro da cavidade abdominal. A bolsa plástica de PVC, de capacidade volumétrica de 300 ml, foi cortada no sentido transversal, a dois centímetros do local onde o equipo é adaptado, e fixada nas bordas do defeito da parede abdominal anterior, da seguinte maneira: em cada ponto cardinal foi dado um ponto separado com fio prolene 3.0 aproximando a bolsa plástica do plano músculo-aponeurótico da parede abdominal; a seguir, foi realizada uma sutura contínua e hermética, com o mesmo fio, interessando o plano músculo-aponeurótico e a prótese, unindo os quatro quadrantes do defeito abdominal. A pele foi deixada intacta. No recém-nascido que apresentava perfuração intestinal congênita foi realizada também a anastomose jejuno-ileal, látero-terminal, à Santulli. Terminado o procedimento cirúrgico, os recém-nascidos foram levados para o centro de tratamento intensivo.
RESULTADO
No pós-operatório, foi instituído o tratamento intensivo neonatal nos quatro recém-nascidos, com o uso do tubo endotraqueal, sedativo (Midazolam), analgésico (Fentanyl), e relaxante muscular (Pancurônio), antibióticos de largo espectro e nutrição parenteral total. Esta conduta médica possibilitou a penetração paulatina das vísceras situadas no interior do silo para dentro do abdome. A cada dois dias, na unidade intensiva pediátrica, o conteúdo do silo era comprimido para dentro da cavidade abdominal. As bordas excedentes da parte superior da bolsa plástica de PVC eram enroladas, transfixadas e amarradas com fios cirúrgicos, após cada procedimento descrito acima.
FIG.3 - No 2º dia pós-operatório, foi iniciada a compressão externa do conteúdo do silo para dentro da cavidade abdominal. Paciente mantido em cuidados intensivos.
FIG.4 - No 4º dia pós-operatório, nota-se entrada progressiva das vísceras herniadas para o interior do abdome. As bordas da bolsa plástica de PVC são fixadas com fios cirúrgicos.
No sétimo dia pós-operatório, já com as vísceras localizadas totalmente na cavidade abdominal, as crianças foram levadas novamente para o bloco cirúrgico, anestesiadas, e submetidas ao segundo tempo cirúrgico, que consistiu na retirada da bolsa plástica de PVC, com sutura da parede abdominal em plano único, com pontos separados de fio prolene 2.0. Em um dos recém-nascidos, operado recentemente, foi possível a realização do segundo tempo cirúrgico no quinto dia de vida.
FIG.5 - No 6º dia pós-operatório, as vísceras já estão localizadas totalmente na cavidade abdominal. A compressão manual externa da prótese chega ao limite máximo.
FIG.6 - No 7º dia pós-operatório, observa-se o aspecto da ferida abdominal, após a retirada da prótese (bolsa plástica de PVC) .O coto umbilical encontra-se mumificado.
FIG. 7- Aspecto final do segundo tempo cirúrgico, após o fechamento em plano único da parede abdominal anterior.
O tubo endotraqueal foi mantido após a segunda intervenção cirúrgica durante 5-14 dias. O edema de membros inferiores e a hiponatremia foram observados em todos os pacientes e tratados clinicamente com rigor. A nutrição parenteral total foi utilizada até ser possível a sua substituição pela dieta oral, que foi iniciada aos 23, 28, 34 e 39 dias de vida. O catéter venoso epicutâneo foi utilizado em dois recém-nascidos para a admnistração da nutrição parenteral prolongada, durante três semanas. Três pacientes foram submetidos a um terceiro ato operatório, durante a mesma hospitalização: um deles para fechamento da jejunostomia, realizada como tratamento da perfuração jejunal associada à gastrosquise; os outros dois, para tratamento cirúrgico de obstrução intestinal provocada por bridas e aderências, e por síndrome de má-rotação intestinal. Os recém-nascidos receberam alta hospitalar com 49, 61, 64 e 85 dias de vida, sendo atualmente acompanhados no ambulatório de cirurgia pediátrica. Apresentam no momento crescimento e desenvolvimento adequados para a idade. Não apresentaram hérnias incisionais, nem outras complicações cirúrgicas tardias. Uma das crianças evoluiu com icterícia obstrutiva no quarto mês de vida. A ultrassonografia abdominal revelou barro biliar no colédoco distal e sinais inflamatórios da vesícula biliar. A paciente recebeu Sulfametoxazol-trimetoprin oral por dez dias, e evoluiu com resolução completa da icterícia, tanto clínica como laboratorialmente.
CONCLUSÃO
Os autores consideram a bolsa plástica de PVC, usada na transferência de hemoderivados, uma excelente alternativa como prótese para o tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise pois ela é estéril, impermeável aos microorganismos, transparente, flexível, resistente, lisa internamente, não aderente às alças intestinais, de baixo custo e de fácil aquisição. Ainda, a nutrição parenteral, o tratamento intensivo neonatal com a entubação endotraqueal, o uso de sedativos, de analgésicos e o relaxamento muscular no período pós-operatório são imprescindíveis para o bom êxito do tratamento da gastrosquise.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1- Lanna JCBD, Carvalho WG, Lanna Sº JMD. Tratamento conservador da onfalocele. Med. Cir. Farm.1963; 306: 241-247.
2- Lázaro Silva A, Tatsuo ES, Guimarães JT. Onfalocele gigante rota. Rev. Goiana Med. 1989; 35: 77-80.
3- Lázaro Silva A, Lanna JCBD, Tatsuo ES, Guimarães JT. Emprego do saco herniário na correção cirúrgica de hérnia incisional longitudinal na criança. Folha Med. 1991;103(2): 73-76.
4- Guimarães Nº JB, Tatsuo ES, Guimarães JT, Paixão RM, Lanna Sº JMD, Lanna JCBD. Correção cirúrgica de hérnia incisional longitudinal em crianças pela técnica de Lázaro Silva. Rev. Med. Minas Gerais, 1992, Jan- Mar; 2(1); 5-7.
5- Lanna JCBD. Onfalocele, Gastrosquise, Displasia da Musculatura Abdominal. In Hérnias da Parede Abdominal, Silva A. Ano VI, ATHENEU, 1997; 1: 75-81.
6- Miranda ME, Tatsuo ES, Guimarães JT, Paixão RM, Colhado ER, Rego MAS, Piçarro C, Braga LHP, Teixeira CRO, Carvalho M, Oliveira JS, Lanna JCBD. Gastrosquise: inovação técnico-cirúrgica. Anais...sl. XVIII Congresso Brasileiro de Cirurgia Pediátrica, Belo Horizonte, 21-25 de setembro /1997; p.71.SUMMARY
The authors describe their experience with the utilization of the plastic bag of PVC (polivinilcloride), which is used to transfer hemoderivatives, as a prosthesis to make the extra-abdominal silo for the staged surgical repair of gastroschisis, in four neonates. This plastic bag is sterile, impermeable to microorganisms, transparent, flexible, resistant, internally smooth, not adherent to intestinal loops, inexpensive and readily available. So, these characteristics make it an excellent alternative as prosthesis to the staged repair of large congenital abdominal wall defects, such as gastroschisis and omphalocele. The authors also emphasize the importance of a multidisciplinary team for the management of newborns with gastroschisis, in order to improve the postoperative outcome.
KEY WORDS: gastroschisis, omphalocele, congenital abdominal wall defects, neonatal or pediatric surgery, prosthesis.
