REVASCULARIZAÇÃO DO
MIOCÁRDIO - Parte II
Prof. Marco
Túlio Baccarini Pires
Departamento de Cirugia - FM - UFMG
IV. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
O Quadro I sumariza as
indicações para a cirurgia de revascularização miocárdica.
Quadro I - Indicações para cirurgia de
revascularização do miocárdio
- Pacientes muito sintomáticos que apresentem
intolerância aos medicamentos usados no tratamento
- Alívio de quadro anginoso não controlado por
terapêutica medicamentosa máxima, especialmente quando
há comprometimento da qualidade de vida do paciente
- Pacientes que apresentem lesões importantes que não
sejam passíveis de tratamento com angioplastia e/ou com
a colocação de stent
- No infarto agudo do miocárdio, para revascularização
precoce e limitar o tamanho do infarto; na angina
persistente pós-infarto, para tratar outras lesões que
não sejam as causadoras do infarto; no tratamento das
complicações do infarto (ex: CIV, insuficiência mitral
aguda, ruptura da parede ventricular) e no choque
cardiogênico
- Na angina instável e no infarto sem Q, após
terapêutica médica máxima, especialmente em a
esquerda, portadores de valvopatias associadas,
portadores de lesões vasculares associadas, pacientes em
fase aguda do infarto do miocárdio, pacientes com
complicações pós-infarto como comunicação
inter-ventricular e insuficiência mitral aguda,
pacientes com disfunção grave do ventrículo esquerdo).
a. Indicações em portadores de
oclusão carotídea
A maioria dos acidentes vasculares cerebrais que surgem no
período per-operatório da cirurgia de revascularização
miocárdica parecem ser de origem embólica. As embolias podem
ser tanto causadas por liberação de bolhas de oxigênio na
máquina de extracorpórea como pelo desprendimento de êmbolos
originados no coração e nas artérias carótidas. As
indicações para operações simultâneas carótidas/coronárias
são a doença carótida bilateral, a doença carotídea
sintomática em pacientes portadores de angina instável,
naqueles com obstrução de tronco de coronária esquerda, ou
portadores de doença difusa de vasos múltiplos. Procedimentos
separados estão recomendados para pacientes portadores de angina
estável e lesões carotídeas sintomáticas, e para
procedimentos especiais e de grande dificuldade de
revascularização da carótida. A cirurgia de revascularização
miocárdica isolada pode ser realizada sem maior grau de risco em
pacientes portadores de sopro cervical assintomático,
obstrução carotídea leve ou moderada, e em casos de angina
instável em pacientes com acidente vascular cerebral prévio
(apesar de que nesta última situação o risco de lesão
cerebral pós-operatória pode estar aumentado). Quando
possível, a cirurgia carotídea deverá preceder a
revascularização miocárdica.
b. Indicações cirúrgicas em
lesões isoladas
Em situações de lesão isolada de artéria coronária
direita ou da artéria circunflexa, a avaliação de cada caso
deve ser feita em separado; em situações nas quais a artéria
seja de grande importância, irrigando área extensa do
miocárdio, e com lesões que não sejam passíveis de tratamento
em laboratório de hemodinâmica, poderá estar indicada a
cirurgia de revascularização miocárdica.
V. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Medicação pré-operatória:
Grande parte dos pacientes no pré-operatório está em uso de
- bloqueadores de canais de cálcio
- beta-bloqueadores
- vasodilatadores coronarianos (orais ou por via
intravenosa)
- aspirina (ou outro antiadesivo plaquetário)
- anticoagulante (heparina ou dicumarínico)
- Digital.
Os beta-bloqueadores devem ser mantidos até o momento
da cirurgia; é sabido que o propranolol diminui a incidência de
arritmias ventriculares no per-operatório e, em doses pequenas e
moderadas (não superiores a 160 mg/dia) não ocorre
comprometimento da função ventricular. Caso o paciente esteja
em uso de dose de propranolol superior a esta, deverá ser
hospitalizado previamente e a dose reduzida para 160 mg/dia.
A aspirina, ou outro medicamento com ação antiadesiva
plaquetária, deve ser suspensa cerca de 7 a 10 dias antes da
cirurgia, para diminuir a possibilidade de sangramento.
A digoxina deve ser suspensa 1 a 2 dias antes da
operação, à não ser em casos de fibrilação atrial com
resposta ventricular rápida.
Diuréticos devem ser suspensos 48 horas antes da
cirurgia.
Anticoagulantes orais devem ser suspensos de 7 a 10
dias antes da data da operação; a heparina deve ser
suspensa pelo menos 4 horas antes da cirurgia.
Outros medicamentos em geral podem ser mantidos, de acordo com
a necessidade individual do paciente.
O Quadro II mostra a prescrição pré-operatória
usual:
Quadro II - Prescrição
pré-operatória
- Dieta suspensa por no mínimo 6 horas (recomendável 8
horas)
- Tricotomia axilar, pubiana e dos membros inferiores na
manhã da cirurgia *
- Pesar e medir o paciente
- Antissepsia no local das incisões com PVPI degermante
iniciando no dia anterior à operação **
- Controle da glicemia (glicoteste) desde a noite anterior
à operação, com prescrição de insulina se
necessária.
- Prescrição de rotina pré-anestésica à cargo do
anestesista; a sedação do paciente é muito importante,
uma vez que o excesso de catecolaminas circulantes
poderá provocar um infarto do miocárdio em paciente com
quadro de angina instável
- Suspensão do digital 24 a 48 horas antes da operação
- Suspensão de diuréticos 48 horas antes da operação
- Bbetabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio,
anti-hipertensivos e nitratos são mantidos até o
momento da cirurgia (ver acima para observações acerca
da dosagem de beta-bloqueadores)
* Usar tonsura ** Procedimento realizado em
alguns locais
O preparo usual do paciente na sala de operação constitui de:
(Quadro III abaixo):
Quadro III - Preparo do
paciente adulto no ambiente operatório
- Antes da anestesia geral
- Cefalosporina de primeira geração (Cefazolina -Kefazol
- 2 g ou Cefalotina -Keflin- 2 gramas, por via
intravenosa) no momento da chegada do paciente ao bloco
cirúrgico; repetimos o antibiótico a cada 3 horas
(Cefazolina) ou 2 horas (Cefalotina)
- Monitorização eletrocardiográfica - colocamos os
eletrodos do ECG em locais que não atrapalhem a
manipulação cirúrgica; devem ser bem fixados para não
se soltarem durante o ato operatório
- Monitorização com oxímetro de pulso
- Introdução de cateter venoso central por punção de
veia jugular interna ou subclávia; caso a punção se
revele muito difícil, tem-se a opção de dissecção
venosa. Conectar a linha venosa a um transdutor para
medida da PVC
- Introdução de cateter de Swan-Ganz em pacientes
previamente escolhidos (baixo débito, infarto recente,
complicação de angioplastia, disfunção ventricular
grave, etc). Conectar o cateter a um transdutor.
- Caso o paciente se apresente em baixo débito ou se
antevejam complicações na retirada do paciente de
circulação extracorpórea, realizar introdução
pré-operatória de cateter-balão intraórtico por
punção de artéria femoral
- Punção de uma veia periférica em membro superior com
Jelco Ó calibroso (número 16)
- Punção (de preferência) ou dissecção de artéria em
membro superior, para medida contínua da pressão
intrarterial - a artéria mais usada é a radial.
Utiliza-se um Jelco para canular a artéria. Conectar a
um transdutor.
- Após a anestesia geral:
- Passagem de termômetro esofágico (sempre) e retal (se
necessário)
- Passagem de sonda uretral de demora (Foley)
- Lavar todos os locais de incisão cirúrgica (tórax,
membros) com PVPI degermante a 10% por 10 minutos;
aplicar PVPI tópico e deixar secar por 2 a 3 minutos.
Para se ter um bom resultado final, alguns
preceitos de planejamento da cirurgia devem ser seguidos (Quadro
V - abaixo):
Quadro V - Planejamento cirúrgico
- O planejamento da cirurgia deve ser cuidadosamente
realizado, com base na cinecoronariografia do paciente
- Objetivar a revascularização mais completa possível em
cada caso (estenoses acima de 50% devem ser abordadas),
om exceção de coronárias que apresentem diâmetro
inferior a 1 mm)
- Em casos de ser ter mais de 5 lesões, pelo menos uma
ponte seqüencial deve ser colocada; em casos de 3 ou
menos lesões, a preferencia é por pontes individuais
- Uso rotineiro da artéria mamária interna para a
artéria coronária descendente anterior (à menos que
exista um problema de ordem técnica que inviabilize este
uso)
- Uso de técnica de implante bilateral de mamária em
todos os pacientes com menos do que 65 anos que não
sejam obesos, diabéticos, ou que apresentem disfunção
ventricular grave
- Uso de outros condutos arteriais, como a artéria
gastroepiplóica, artéria epigástrica inferior, e
artéria radial
- Evitar o uso de clampeamento aórtico parcial para as
anastomoses venosas proximais, dando preferência à
técnica de clampeamento único (risco de se soltarem
êmbolos da aorta ascendente)
- Em presença de uma aorta ascendente muito calcificada,
dá-se preferência à realização das anastomoses sem
clampeamento aórtico, com o coração sendo fibrilado
- Realização de anastomoses sem circulação
extracorpórea em certas situações
- Uso de técnicas de cardioplegia sangüínea
normotérmica e de infusão da cardioplegia em seio
coronário, de acordo com cada caso - a infusão de
cardioplegia sangüínea contínua é importante na
preservação do miocárdio isquêmico, reduzindo as
complicações em pacientes de alto risco.
