REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO -  Parte II


Prof. Marco Túlio Baccarini Pires
Departamento de Cirugia - FM - UFMG

IV. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

     O Quadro I sumariza as indicações para a cirurgia de revascularização miocárdica.
  Quadro I - Indicações para cirurgia de revascularização do miocárdio

a. Indicações em portadores de oclusão carotídea

A maioria dos acidentes vasculares cerebrais que surgem no período per-operatório da cirurgia de revascularização miocárdica parecem ser de origem embólica. As embolias podem ser tanto causadas por liberação de bolhas de oxigênio na máquina de extracorpórea como pelo desprendimento de êmbolos originados no coração e nas artérias carótidas. As indicações para operações simultâneas carótidas/coronárias são a doença carótida bilateral, a doença carotídea sintomática em pacientes portadores de angina instável, naqueles com obstrução de tronco de coronária esquerda, ou portadores de doença difusa de vasos múltiplos. Procedimentos separados estão recomendados para pacientes portadores de angina estável e lesões carotídeas sintomáticas, e para procedimentos especiais e de grande dificuldade de revascularização da carótida. A cirurgia de revascularização miocárdica isolada pode ser realizada sem maior grau de risco em pacientes portadores de sopro cervical assintomático, obstrução carotídea leve ou moderada, e em casos de angina instável em pacientes com acidente vascular cerebral prévio (apesar de que nesta última situação o risco de lesão cerebral pós-operatória pode estar aumentado). Quando possível, a cirurgia carotídea deverá preceder a revascularização miocárdica.

b. Indicações cirúrgicas em lesões isoladas

Em situações de lesão isolada de artéria coronária direita ou da artéria circunflexa, a avaliação de cada caso deve ser feita em separado; em situações nas quais a artéria seja de grande importância, irrigando área extensa do miocárdio, e com lesões que não sejam passíveis de tratamento em laboratório de hemodinâmica, poderá estar indicada a cirurgia de revascularização miocárdica.

 

V. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
 
Medicação pré-operatória:

Grande parte dos pacientes no pré-operatório está em uso de

Os beta-bloqueadores devem ser mantidos até o momento da cirurgia; é sabido que o propranolol diminui a incidência de arritmias ventriculares no per-operatório e, em doses pequenas e moderadas (não superiores a 160 mg/dia) não ocorre comprometimento da função ventricular. Caso o paciente esteja em uso de dose de propranolol superior a esta, deverá ser hospitalizado previamente e a dose reduzida para 160 mg/dia.

A aspirina, ou outro medicamento com ação antiadesiva plaquetária, deve ser suspensa cerca de 7 a 10 dias antes da cirurgia, para diminuir a possibilidade de sangramento.

A digoxina deve ser suspensa 1 a 2 dias antes da operação, à não ser em casos de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida.

Diuréticos devem ser suspensos 48 horas antes da cirurgia.

Anticoagulantes orais devem ser suspensos de 7 a 10 dias antes da data da operação; a heparina deve ser suspensa pelo menos 4 horas antes da cirurgia.

Outros medicamentos em geral podem ser mantidos, de acordo com a necessidade individual do paciente.

 O Quadro II mostra a prescrição pré-operatória usual:

  Quadro II - Prescrição pré-operatória  

  1. Dieta suspensa por no mínimo 6 horas (recomendável 8 horas)
  2. Tricotomia axilar, pubiana e dos membros inferiores na manhã da cirurgia *
  3. Pesar e medir o paciente
  4. Antissepsia no local das incisões com PVPI degermante iniciando no dia anterior à operação **
  5. Controle da glicemia (glicoteste) desde a noite anterior à operação, com prescrição de insulina se necessária.
  6. Prescrição de rotina pré-anestésica à cargo do anestesista; a sedação do paciente é muito importante, uma vez que o excesso de catecolaminas circulantes poderá provocar um infarto do miocárdio em paciente com quadro de angina instável
  7. Suspensão do digital 24 a 48 horas antes da operação
  8. Suspensão de diuréticos 48 horas antes da operação
  9. Bbetabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, anti-hipertensivos e nitratos são mantidos até o momento da cirurgia (ver acima para observações acerca da dosagem de beta-bloqueadores)

* Usar tonsura ** Procedimento realizado em alguns locais

 
O preparo usual do paciente na sala de operação constitui de: (Quadro III abaixo):

   Quadro III - Preparo do paciente adulto no ambiente operatório

- Antes da anestesia geral

- Após a anestesia geral:

Para se ter um bom resultado final, alguns preceitos de planejamento da cirurgia devem ser seguidos (Quadro V - abaixo):

Quadro V - Planejamento cirúrgico