REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO - Parte III

Prof. Marco Túlio Baccarini Pires
Departamento de Cirugia - FM - UFMG

* Técnica Cirúrgica

a . Preparo e anastomose da veia safena magna

A importância de se evitarem altas pressões de distensão, a conservação em baixas temperaturas, e manipulações intra-operatórias da veia safena já são de amplo conhecimento há algum tempo. O uso de uma técnica cirúrgica cuidadosa e atraumática certamente contribui para a preservação funcional do enxerto venoso.

Uma grande preocupação da equipe cirúrgica diz respeito à qualidade da veia safena à ser obtida e que será implantada. Para tal, uma avaliação pré-operatória , tanto clínica como com o uso de técnicas de dupplex-scanning venoso (quando necessário), é imprescindível. Em caso de presença de varicosidades, dá-se preferência ao membro não-varicoso. Uma veia safena de boa qualidade deverá ter pelo menos 3,5 mm de diâmetro externo, e as suas paredes não deverão ser finas - veias de paredes muito finas tendem a se ocluir muito rapidamente no pós-operatório.

Para a retirada da veia safena magna, o membro inferior é abduzido anterolaterlamente, e o joelho é fletido em cerca de 45 graus. Uma incisão longitudinal é feita, e a dissecção da veia inicia-se na região maleolar, ou, alternativamente, na região inguinal. Com uma tesoura, vai-se dissecando por sobre o trajeto da veia. Obtém-se um segmento de veia safena magna longo, de 65 a 75 cm. Todos os ramos venosos da safena são ligados com fios inabsorvíveis.

Logo após a remoção da veia, ela é colocada em um frasco com solução fisiológica; a veia é lavada internamente com esta mesma solução associada com heparina (3 a 5.000 unidades de heparina em 500 ml de soro fisiológico), procurando obter-se uma dilatação do enxerto, mas não excessiva. Trabalhos recentes favorecem à utilização de uma solução heparinizada sangüínea para preparo dos enxertos, associada a vasodilatadores.

Neste momento, algum pequeno ramo da safena que não tenha sido ligado inicialmente apresentará um vazamento, possibilitando a sua identificação e ligadura. Enquanto se dá continuidade à cirurgia, uma equipe se encarrega de realizar a sutura das incisões nos membros inferiores, sendo suturado o plano subcutâneo e a pele.

Caso a veia safena magna não se mostre adequada, a outra opção de enxerto venoso é a veia safena parva. Uma outra opção de enxerto venoso é a veia cefálica, mas, em geral, suas paredes são finas e seu índice de oclusão é alto.

Para realização das anastomoses das veias safenas às artéria coronárias, estando o paciente colocado em circulação extracorpórea, a aorta clampada, e proteção miocárdica com solução cardioplégica tendo sido realizada, procede-se à dissecção da superfície epicárdica por onde passa o trajeto da coronária a ser abordada, exatamente no local onde se pretende colocar a anastomose (o local deve ser identificado previamente na cinecoronariografia); a dissecção é feita com uma lâmina de bisturi de número 15. Após liberar-se com todo o cuidado a superfície anterior da parede arterial, esta é aberta com uma lâmina pontiaguda de número 11 penetrando obliquamente (alguns preferem fazer a arteriotomia também com a lâmina 15). Não pode ocorrer nenhum tipo de lesão à parede posterior da coronária. Uma arteriotomia de aproximadamente 4 a 6 mm é suficiente para uma boa anastomose. Após a abertura da coronária, dilatadores finos são nela introduzidos em sentido proximal e distal, para verificar a sua patência.

Para a anatomose safeno-coronária término-lateral, a extremidade da safena que será anastomosada é seccionada obliquamente, de tal maneira ser cerca de 10 a 20 % mais longa que a abertura na coronária, propiciando a aparência de "cabeça de cobra". A anastomose é feita com sutura contínua de polipropileno 7-0 (ocasionalmente 6-0), iniciando-se no ângulo proximal. A borda da arteriotomia deve ser bem visualizada, e os pontos são passados na veia da adventícia para o endotélio, e na artéria saem do endotélio para a adventícia. Ao sair da coronária, na superfície do epicárdio, o ponto deve distanciar-se 2 a 3 mm da arteriotomia.

Em casos de anastomoses seqüenciais látero-laterais, a sutura tem geralmente as mesmas características, exceto que a anastomose não é iniciada pelo ângulo, à não ser que se opte por colocação do enxerto em posição oblíqua em relação à coronária .

Após a anastomose distal ter sido terminada, injeta-se solução fisiológica através dela, para se testar a sua patência e procurar por pequenos vazamentos. Em casos de lesão de tronco de coronária esquerda, aproveita-se este momento também para a injeção de cardioplegia através da anastomose (esta é uma técnica com a qual nem todos os cirurgiões concordam, por acreditarem que a solução cardioplégica injetada pode produzir lesões no endotélio venoso).

As anastomoses proximais são feitas à seguir: aqui, as técnicas divergem. Alguns preferem manter o clampeamento da aorta e realizar as anastomoses proximais com o coração parado; outros já preferem abrir o clampe de aorta e realizar um clampeamento lateral desta, após recuperar os batimentos do coração (ver observação à respeito de clampeamento lateral da aorta no Quadro V). Qualquer que seja a técnica usada, é importante a medida do tamanho das pontes com o coração cheio, verificando-se o seu trajeto para que não ocorram dobras ou que o enxerto fique sob tensão. As anastomoses proximais são feitas com fio polipropileno em sutura contínua, de número 6-0 ou 5-0.

 
 b. Preparo e anastomose da artéria mamária

O efeito benéfico de um único enxerto de artéria mamária na sobrevida tem sido bem documentado em muitos estudos, todos mostrando maiores índices de sobrevida com o uso deste enxerto. O efeito de um segundo enxerto de mamária não tem um efeito benéfico adicional tão grande como o primeiro, geralmente porque o primeiro terá sido implantado na artéria coronária descendente anterior, que é a coronária com o maior significado clínico. A maior sobrevida com o uso da artéria mamária se deve ao fato de que, se o enxerto não ocluir no pós-operatório imediato, a sua permanência em funcionamento é bastante longa, enquanto que os enxertos de veia safena irão apresentar deterioração e oclusão progressivas.

Para a retirada da artéria mamária, esta é mobilizada logo após abertura do esterno, antes mesmo da abertura da cavidade pericárdica. Para uma melhor exposição do campo operatório, solicita-se que a mesa cirúrgica seja elevada, e feita inclinação para o lado esquerdo do paciente (contrário à posição do cirurgião). As opções são para a dissecção do pedículo arterial (consistindo da artéria, veia, gordura, e alguma pleura) - técnica mais usada - , ou da artéria mamária esqueletizada (o que pode ser preferível, pela maior preservação do suprimento sangüíneo para o esterno). Para a dissecção do pedículo, uma incisão longitudinal é feita com eletrocautério compreendendo a pleura parietal e musculatura, ao longo de todo o trajeto das artéria, até o 6o. espaço intercostal, onde não existem ramos. O pedículo é liberado em direção cefálica, e seus ramos são ligados com clips metálicos ou cauterizados, até ao nível da primeira costela. Não deve ocorrer trauma cirúrgico da artéria mamária pelo instrumental. Uma solução de papaverina ( 20 mg de papaverina em 20 ml de soro fisiológico) é aplicada ao pedículo; a artéria mamária somente é seccionada imediatamente antes de ser anastomosada. A utilização de dilatadores no interior da artéria, após esta ser seccionada (no sentido de se melhorar o seu fluxo) deve ser evitada, uma vez que este tipo de manipulação pode levar à ocorrência de dano ao seu endotélio.

A abertura da coronária é feita como descrito no ítem anterior (Preparo da veia safena magna). A anastomose da artéria mamária à coronária (geralmente artéria descendente anterior) é feita com fio de polipropileno 7-0 (alguns usam fio 8-0), em sutura contínua; qualquer tensão à linha de sutura deve ser evitada.

Caso não haja possibilidade de uso do enxerto direto de mamária, um enxerto livre desta mesma artéria pode ser utilizado. A anastomose distal é feita da mesma maneira acima; o segmento proximal da mamária é anastamosado a um curto segmento de veia safena, e em seguida este é suturado na aorta.

Geralmente, os cirurgiões utilizam lupas com aumentos de 2,5 a 4 vezes para esta fase cirúrgica. No momento, algum entusiasmo tem sido relatado com o uso de microscopia no campo operatório, utilizando aumentos de 8 a 12 vezes, tendo sido demonstrados resultados superiores na qualidade das anastomoses e no resultando cirúrgico final com esta técnica, quando comparada à utilização convencional de lupas. Esta técnica, entretanto, não é de utilização rotineira em nosso meio.

c. Uso da artéria radial

A artéria radial foi inicialmente proposta como um enxerto na cirurgia de revascularização miocárdica nos anos 70, tendo sido posteriormente abandonada devido aos maus resultados iniciais (alto índice de oclusão). Diferentemente da veia safena nos membros inferiores, a artéria radial não é uma estrutura localizada no plano subcutâneo. As paredes da artéria são mais espessas do que da artéria mamária, e a sua reatividade vascular (espasmo) é também aumentada quando comparada com a da mamária.

A sua retirada utilizando-se uma técnica baseada na anatomia do antebraço, dividindo-o em 3 regiões anatômicas, propicia uma abordagem segura, sem complicações isquêmicas para a extremidade. Para prevenir o espasmo, a artéria radial não deve ser esqueletizada, e bloqueadores dos canais de cálcio devem ser administrados rotineiramente.

Técnica da retirada da artéria radial: O braço não-dominante é o geralmente selecionado para a retirada da artéria radial. O membro superior é posicionado a aproximadamente 90 graus em relação à mesa cirúrgica. A retirada da artéria radial é feita conjuntamente com a da artéria mamária. Uma avaliação dos pulsos radial e ulnar é feita para se verificar a viabilidade circulatória do membro após a retirada a artéria radial. Caso necessário, deve-se estudar a extremidade com o doppler vascular e com dupplex scanning no pré-operatório. Após a incisão da pele, a fáscia que cobre os músculos superficiais da região volar antebraço é dividida entre os músculos braquiorradial e flexor radial do carpo. Deve-se ter cuidado em preservar o nervo antebraquial cutâneo lateral no compartimento lateral da divisão da fáscia. A artéria radial é melhor visualizada em seu terço médio, no ponto em que emerge da cobertura do ventre do músculo braquiorradial. Neste momento, uma dose de hidrocloreto de diltiazem é injetada no paciente (0,15 a 0,25 mg/kg), mantendo-se a seguir uma infusão contínua de 0,5 a 1,0 µg.kg-1.min-1 . Caso não se disponha do diltiazem injetável, uma opção é a injeção de verapamil 80 mg por via endovenosa, também neste momento (deve-se ter cautela com hipotensão provocada por esta medicação). A artéria radial é mobilizada com delicadeza e elevada; com esta manobra, os ramos perfurantes ficam expostos, sendo ligados sequencialmente. Após toda a artéria ter sido liberada, realiza-se a sua ligadura proximal (próxima ao cotovelo) e a sua divisão - com esta manobra, verifica-se a presença de fluxo retrógrado originado da artéria ulnar. Realiza-se a ligadura e a secção da artéria radial ao nível do punho, e esta é removida. A ferida cirúrgica é protegida com gazes e compressas, e é suturada ao término do bypass cardiopulmonar, após neutralização da heparina. A artéria removida é colocada em uma solução de sangue e papaverina ( 60 mg de papaverina em 60 ml de sangue), e é delicadamente dilatada. Áreas sangrantes são identificadas e ligadas. Ao ser interposta no coração, a parte dorsal da artéria deve ser implantada "para cima", pois, em caso de sangramento, este será mais facilmente visualizado.

A artéria radial permite anastomoses seqüenciais ("em arco") para o território da coronária esquerda, geralmente ligadas à artéria mamária. A anastomose da artéria radial à artéria mamária que foi implantada na artéria descendente anterior é bastante delicada, sendo realizada com fio 7-0 ou 8-0. A anastomose direta da artéria radial na aorta tem sido implicada como causadora de grande espasmo, sendo evitada por grande número de autores. Reyes e Brodman, em 40 pacientes nos quais a artéria radial foi implantada, não observaram complicações isquêmicas. Acar e colaboradores relataram recentemente resultados excelentes em 158 pacientes que receberam enxertos de artéria radial (em 31 deles, ambas as artérias radiais foram usadas); trinta e sete pacientes dos pacientes operados foram submetidos a angiografia após um tempo médio de 11 meses após a cirurgia, com um índice de patência dos enxertos de 91,3%. Dietl e Benoit utilizaram o enxerto de artéria radial em 165 pacientes; após um ano, realizando estudos cintilográficos em 84 destes, verificaram um bom resultado geral de patência dos enxertos.

As características e peculiaridades da artéria radial estão sendo cada vez mais estudadas, e dados de seguimento a longo prazo em amostras maiores são necessários antes que este vaso venha a ter o seu uso generalizado.

  d. Uso da artéria gastroepiplóica direita

A experiência de uso com a artéria gastroepiplóica direita como conduto arterial na cirurgia de revascularização miocárdica é relativamente recente, mas já existem várias centenas de casos relatados. Após o implante, o diâmetro e o comprimento do enxerto mostram-se adequados, e os índices de patência a curto e a médio prazo são excelentes. Em um estudo de Suma e colaboradores com 200 pacientes que receberam a artéria gastroepiplóica direita, o índice de patência em 2 anos (médio) foi de 95%.

Esta artéria apresenta uma maior espasticidade do que a artéria mamária, com resposta acentuada principalmente com níveis aumentados de catecolaminas, tendendo portanto ao espasmo, a exemplo da artéria radial.

 
e. Uso da artéria epigástrica inferior

Tem sido usada de maneira infreqüente. Sua utilização pode estar mais adequada quando se quer prolongar um enxerto de mamária (mamária curta), sendo esta artéria utilizada para tal.