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Revascularização Cirúrgica
do Miocárdio - parte I

Prof. Marco Túlio Baccarini Pires
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG

>> I. Introdução
>> II. Histórico
>> III. Fatores que influenciam a sobrevida após a cirurgia de revascularização do miocárdio

I. INTRODUÇÃO

A cirurgia de revascularização do miocárdio tem um efeito positivo e benéfico em portadores de angina não-responsiva à tratamento clínico, mesmo quando há lesão coronária de uma única artéria; há, comprovadamente, um prolongamento da vida em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda e em pacientes com lesão de 3 vasos que são revascularizados cirurgicamente; o efeito benéfico é mais pronunciado em pacientes portadores de disfunção ventricular ou de isquemia de surgimento aos pequenos esforços.

A melhora dos sintomas isquêmicos é conseguida em 80 a 90% dos pacientes. O uso da artéria mamária interna está associado a um índice de patência de 90 % após 10 anos, se comparado com à veia safena (patência de 40% em 10 anos).

O risco da cirurgia de revascularização do miocárdio inclui uma mortalidade operatória de 1 a 4% (em pacientes sem disfunção ventricular expressiva) e de infarto transoperatório de 5 a 10%. Aproximadamente 15 a 20% dos enxertos fecham no primeiro ano; nos próximos 5 anos, a porcentagem de oclusão é de 2% ao ano, e subsequentemente, 4% ocluem ao ano.

Em pacientes com angina muito grave ou isquemia que surge aos mínimos esforços, a cirurgia de revascularização do miocárdio pode estar indicada até mesmo em casos em que não haja doença trivascular.

II. HISTÓRICO

Desde há muito, tentativas cirúrgicas esporádicas. no sentido se obter um aumento no fluxo sangüíneo coronário tinham sido feitas, mas estes esforços foram quase sempre feitos às cegas, pois não havia como se fazer um diagnóstico preciso.

Assim é que, por exemplo, em 1951, Vineberg e Miller, em Montreal, relataram um implante direto de uma artéria mamária no miocárdio (mais de dez anos após, o grupo da Cleveland Clinic demonstrou que este procedimento era capaz de proporcionar um maior aporte sangüíneo ao miocárdio do ventrículo esquerdo). Entretanto, o novo fluxo sangüíneo era de pequena quantidade, e a sua distribuição muito limitada, de tal modo que o procedimento foi considerado como sendo pouco efetivo.

O desenvolvimento das técnicas de circulação extracorpórea na década de 50 tornou possível a realização de muitos procedimentos, como endarterectomias e plastia coronária. As endarterectomias foram realizadas em cães pela primeira vez em 1956, e naquele mesmo ano realizada em ser humano, com sucesso, por Bailey e colaboradores, na artéria coronária descendente anterior.

Durante os anos 60, na Cleveland Clinic, Sones e Shirey tornaram possível a visualização de lesões coronarianas através da técnica por eles desenvolvida de cinecoronariografia. Este fato tornou possível a realização posterior das cirurgias de revascularização do miocárdio. Em torno de 1961, Effler e colaboradores iniciaram os seus trabalhos no sentido da obter a revascularização das artérias coronárias obstruídas através de uma abordagem direta das lesões que haviam sido visualizadas pela coronariografia.

A primeira operação com características modernas de revascularização miocárdica foi realizada por Koselov, em Leningrado em 1964, na qual uma ponte de artéria mamária foi implantada para a artéria coronária descendente anterior. Provavelmente sem o conhecimento deste fato, Favaloro e Effler, na Cleveland Clinic, em maio de 1967, iniciaram a sua experiência com implante de veia safena autóloga invertida entre a aorta e distalmente à coronária lesada, e, em 1971, já tinham realizado 741 destas cirurgias.

A partir desta época, a técnica foi sendo cada vez mais aprimorada, e artérias menores, antes consideradas de acesso cirúrgico impossível, passaram a ser abordadas. Além disso, o uso da artéria mamária (artéria torácica interna), as novas opções em relação a oxigenadores em extracorpórea, e a melhor qualidade da atenção pós-operatória, permitiram expandir enormemente as indicações para cirurgia cardíaca em doentes cada vez mais graves, e em situações por vezes emergenciais. O Quadro I sumariza as indicações existentes para a cirurgia de revascularização do miocárdio.

A cirurgia de revascularização miocárdica pode muito bem ser o procedimento médico mais estudado dentre todos os que existem. Durante os anos 80 e 90, grandes estudos multicêntricos compararam a cirurgia de revascularização miocárdica com tratamento clínico instituído, e mostrando uma mortalidade significativamente menor no grupo operado do que no grupo tratado clinicamente em 5 anos, apesar de que diferença tendia a cair com um seguimento mais longo. Ysuf e colaboradores reviram dados comparando diversos estudos randomizados, entre o tratamento cirúrgico e o tratamento clínico inicial na doença coronária, e concluiram que uma abordagem de cirurgia de revascularização miocárdica na fase mais inicial da doença está associada a uma menor mortalidade do que com uma estratégia de tratamento clínico com cirurgia sendo realizada posteriormente, "se necessário", especialmente em pacientes de risco alto e médio com coronariopatia estável. Em pacientes de baixo risco, os dados limitados mostram uma tendência não significativa para uma maior mortalidade com cirurgia de revascularização miocárdica do que com o tratamento clínico. Entretanto, devido às diversas variáveis introduzidas nos estudos, e porque muitos dos pacientes designados para tratamento clínico acabaram por virem a ser operados, fazem com que estes trabalhos se tornem apenas uma comparação entre estratégias de abordagem, impossibilitando a exata comparação entre as duas terapêuticas. Apesar disso, a assertiva de que o tratamento cirúrgico resulta em maior benefício no conjunto de pacientes com o risco pré-operatório mais elevado, e com coronariopatia mais grave permanece válida.

Os resultados de grandes estudos multicêntricos comparando a cirurgia de revascularização miocárdica com a angioplastia estão redefinindo os subgrupos de pacientes que irão apresentar o maior benefício a longo prazo do tratamento cirúrgico.

 

III. FATORES QUE INFLUENCIAM A SOBREVIDA APÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
 

A. Função ventricular
Em trabalho realizado por Scott e colaboradores, do Veterans Administration Trial, para pacientes com angina instável e frações de ejeção diminuídas, após um seguimento de 5 e de 8 anos, verificou-se um aumento de sobrevida significativo para pacientes que foram tratados cirurgicamente, em relação a um grupo submetido a tratamento clínico. Verificou-se ainda que a vantagem para o tratamento cirúrgico diminuiu após 10 anos; este fato pode representar o efeito do uso exclusivo de enxertos venosos nesta série, uma vez que o seu índice de oclusão é consideravelmente maior do que o da artéria mamária.

Do ponto de vista de resultado imediato, é importante a diferenciação de quadro de disfunção ventricular causado por isquemia daquelas situações nas quais já ocorreu fibrose, secundária a episódio anterior de infarto. A disfunção ventricular grave com área extensa de miocárdio fibrosado é fator de insucesso cirúrgico, com maior mortalidade no per e pós-operatório. Em caso de dúvida para se definir o que é miocárdio isquêmico do que é miocárdio já fibrosado, os testes de cintilografia miocárdica radioisotópica podem ser extremamente importantes, para confirmar ou para contraindicar uma cirurgia, durante a fase de exames pré-operatórios.
 

B. Sexo
A mortalidade na cirurgia coronária tem se mostrado historicamente mais alta em mulheres. No estudo de Carey e colaboradores foi verificado que a mortalidade mais alta no sexo feminino está mais associada com a ocorrência de diabetes mellitus do que com qualquer outro fator. O diabetes, por sua vez, também é mais prevalente em mulheres. Em dez anos, neste mesmo estudo, a sobrevida em pacientes diabéticos de ambos o sexos foi de 42% em mulheres e de 56% em homens. A recorrência da angina é maior nas mulheres do que nos homens, indicando uma possível maior oclusão de enxertos no sexo feminino no pós-operatório.
 

C. Idade
Em trabalhos retrospectivos, a cirurgia em pacientes de mais de 80 anos apresentou um índice de sobrevida hospitalar de 86 a 94%, com uma sobrevida atuarial de 62 a 82% após passados 5 anos da operação. Este é um dado importante, se levarmos em consideração o aumento continuado dos custos médicos e os possíveis benefícios advindos deste tratamento. No estudo de Peigh e colaboradores, o custo total do tratamento cirúrgico hospitalar em octogenários era 50% maior do que em pacientes de grupos etários menores. Este custo aumentado pode ser explicado por um aumento da morbidade e das complicações durante o período de hospitalização nestes pacientes.
 

D. Insuficiência renal
Pacientes portadores de angina em repouso e insuficiência renal apresentam uma mortalidade hospitalar na cirurgia de revascularização miocárdica de 9%, em estudo de Owen e colaboradores (a incidência de complicações nestes pacientes é alta, de 48%). Não obstante este bom resultado imediato, verifica-se que a sobrevida destes pacientes é de apenas 45% a 65% em 2 anos. Nos sobreviventes, há uma significativa melhora dos sintomas e em sua classe funcional. Uma opção recente para estes pacientes tem sido a realização de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea.

 
E. Outras patologias vasculares
A mortalidade em pacientes submetidos à cirurgias coronárias é maior quando existem outras doenças vasculares concomitantes (de carótida, oclusiva de membros inferiores, etc). A mortalidade em cirurgias associadas de revascularização do miocárdio e de carótida é de 3,4%, no estudo de Kaul e colaboradores.

Outros artigos relacionados:
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