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Prof. Fernando Rezende Pompeu >> Quadro Clínico
A apresentação clínica da endocardite depende da virulência do agente etiológico. As infecções por bactérias altamente patogênicas como o S. aureus cursam com febre alta, abscessos metastáticos múltiplos, destruição precoce da valva e alta mortalidade. Em virtude da exuberância do quadro clínico, os casos são diagnosticados nas primeiras duas semanas. Os patógenos de pequeno poder invasor determinam endocardites subagudas que se manifestam por febre mais baixa, fraqueza, emagrecimento, mialgias, artralgias, artrites e dores lombares. Habitualmente diagnosticam-se esses casos após 5 a 8 semanas de doença, mas alguns casos podem evoluir por vários meses antes que a infecção seja identificada. Quase todos os pacientes apresentam febre, mas os idosos, os muito debilitados ou na presença de insuficiência renal ou cardíaca, o processo mórbido pode cursar sem elevação térmica. Aproximadamente um terço dos pacientes com endocardite por estafilococos relatam história de infecção estafilocócica prévia. Apenas 15% dos casos de endocardite pelo S. viridans referem procedimentos dentais anteriores, enquanto 50% das infecções por enterococos associam-se a procedimentos ginecológicos e urológicos nas semanas que precederam ao início da moléstia. Os sopros cardíacos estão presentes em mais de 85% dos casos, mas sua ausência não afasta o diagnostico de endocardite principalmente no início das formas agudas ou nos viciados em drogas venosas com infecção da valva tricúspide. A modificação dos sopros cardíacos constituem fato incomum nas endocardites subagudas. Nas agudas o aparecimento de sopros novos ou a modificação de anteriores ocorre com maior frequência. Encontram-se manifestações dermatológicas em 50% dos pacientes. As petéquias constituem a lesão dermatológica mais comum e usualmente aparecem na conjuntiva, palato, mucosa bucal e extremidades, em especial nas endocardites de evolução prolongada. Os nódulos de Osler ocorrem em 10 a 20% das endocardites subagudas e em menos de 10% das agudas. Caracterizam-se por lesões elevadas, eritematosas,dolorosas, pequenas (2 a 15 mm) e evanescentes ( horas a dias). Surgem nas polpas de dedos ou artelhos, ocasionalmente na eminência tenar.Podem ser encontrados também no lupo eritematoso sistêmico, anemias hemolíticas e infecções gonocócicas. As lesões de Janeway são achatadas, avermelhadas, pequenas (5 mm), indolores e acometem as regiões palmares e plantares de poucos pacientes com endocardite. Atualmente o baqueteamento digital constitue fenômeno raro na evolução das formas subagudas.Hemorragias retinianas de forma arredondada ou em chama de vela ocorrem em 10 a 25% das endocardites. A esplenomegalia é frequentemente encontrada nas endocardites subagudas de longa duração. O baço tem consistência macia e sua palpação é discretamente dolorosa, exceto nos casos complicados por infarto embólico quando a dor pode ser marcante. A insuficiência cardíaca é a complicação mais importante da endocardite bacteriana e constitue o principal determinante do prognóstico.Ocorre em 55% dos casos, predominando nos acometimentos aórticos (75%).A perfuração ou a destruição de uma valva, a ruptura de cordoalha tendínea evoluem com insuficiência cardíaca aguda ou agravamento de insuficiência de ventrículo esquerdo preexistente. Outras complicações que participam da gênese da insuficiência cardíaca são a miocardite, o abscesso miocárdico e a embolia coronariana com infarto do miocárdio. Os fenômenos embólicos acometem diversos orgãos, mas apresentam especial predileção pelo cérebro, pulmões e coronárias. Predominam na endocardite aguda (50%), entretanto determinam graves repercussões (25%) durante a evolução das formas subagudas. O envolvimento do sistema nervoso manifesta-se através de síndromes variadas desde acidentes vasculares cerebrais até sintomas psiquiátricos , estados confusionais tóxicos e meningoencefalites. Os infartos cerebrais decorrem de embolias, frequentemente para a artéria cerebral média. Nas paredes arteriais podem surgir processos inflamatórios decorrentes da resposta orgânica à presença de microêmbolos bacterianos que evoluem para a formação de aneurismas micóticos . O crescimento e a ruptura desses aneurismas determinam graves lesões, especialmente no cérebro onde produzem devastantes hemorragias cerebrais e subaracnoidianas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E COMPLEMENTAR Tradicionalmente, os sinais clínicos que sugerem o diagnóstico de endocardite bacteriana são o sopro cardíaco e a presença de febre. Entretanto as endocardites manifestam-se de inúmeras maneiras, dificultando o diagnóstico e o início precoce do tratamento.Nas formas subagudas o paciente procura o clínico com sintomas constitucionais observados em neoplasias, colagenoses ou doenças hematológicas malignas ou com queixas musculoesqueléticas sugestivas de polimialgia reumática, febre reumática ou artrite reumatóide.A apresentação das formas agudas confunde-se com septicemias especialmente por S. aureus, pneumococos, bacilos gram-negativo, meningites, acidente vascular cerebral, abscesso cerebral, vasculites, pericardite aguda, malaria, coagulação intravascular disseminada. Nos pacientes sem sopro inicialmente, a endocardite apresenta-se como febre de origem indeterminada e exige cuidadoso diagnóstico diferencial.Quando há predomínio das manifestações embólicas arteriais, o quadro clínico da endocardite inicia-se com infarto ou isquemia do orgão ou membro acometido e o seu diagnóstico dependerá da abordagem minuciosa das causas desses processos isquêmicos agudos.Nos idosos a febre pode estar ausente e o paciente manifestar apenas confusão mental , letargia, anorexia e emagrecimento. . Exames laboratoriais de rotina A maioria dos pacientes com endocardite evoluem com anemia normocítca normocrômica caracaterística de doença crônica.A leucocitose com neutrofilia e aumento dos bastonetes é encontrada nas formas agudas, enquanto nas formas subagudas o leucograma habitualmente não sofre modificações expressivas.O exame de urina mostra hematúria microscópica e/ou proteinúria discreta em 50% dos casos, mesmo na ausência de complicações renais específicas. Cilindros hemáticos e proteinúria importante constituem as alterações características quando ocorre glomerulonefrite mediada por imuno-complexos.Em 50% dos casos de endocardite subaguda identifica-se a presença do fator reumatóide. . Hemoculturas A comprovação da bacteremia através de hemocultura constitue o principal exame diagnóstico quando se suspeita de endocardite bacteriana.A bacteremia é usualmente constante e de baixa intensidade( menos de 100 bactérias por ml).Nos pacientes que não usaram antibióticos previamente isolam-se bactérias em 90 a 95% dos casos.Este percentual sofre redução significativa entre os indivíduos parcialmente tratados antes da coleta das hemoculturas. Recomenda-se a coleta de 3 a 6 amostras de sangue venoso (10 a 20 ml em cada venopuntura) com intervalo mínimo de 30 minutos entre as coletas. Se as hemoculturas encontrarem-se negativas com 2 a 3 dias de observação e o diagnóstico de endocardite ainda parecer provável sugere-se colher mais 3 amostras de sangue venoso.Se o paciente recebeu antibióticos previamente, novas hemoculturas colhidas durante a semana poderão detectar recidiva tardia da bacteremia após tratamento parcial. A incubação das hemoculturas deve estender-se por 3 semanas.Os casos de hemocultura negativa são explicados por várias situações:endocardite subaguda do coração direito; hemoculturas colhidas no fim de endocardite com evolução crônica(maior que 3 meses); presença de uremia em doença crônica; endocardite mural; microorganismos de crescimento lento (anaeróbios, Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., variantes nutriocionais dos estreptococos, Brucella spp.); endocardite fúngica; endocardite causada por microorganismos intracelulares; uso prévio de antibióticos; endocardite não-infecciosa ou erro no diagnóstico.A investigação dos casos com hemocultura negativa exige meios e técnicas especiais de cultura, exames sorológicos e outros procedimentos para identificar o agente infectante ou diagnosticar outra moléstia que simule endocardite bacteriana. . Eletrocardiograma O traçado eletrocardigráfico permite o diagnóstico de infarto do miocárdio determinado por êmbolos coronarianos oirundos das vegetações ou o aparecimento de distúrbios da condução(bloqueios de ramo ou atrioventriculares) sugestivos de acometimento miocárdio do processo infeccioso.Pacientes que desenvolvem prolongamento do intervalo Pr necessitam de seguimento cuidadoso em virtude do seu potencial evolutivo para bloqueio atrioventricular total e abscesso miocárdico. . Radiologia A radiografia de tórax fornece subsídios importantes para o diagnóstico de insuficiência cardíaca na vigência de endocardite bacteriana. Nos viciados em drogas parenterais, a presença de infiltrados pulmonares e febre sugere endocardite infecciosa do coração direito. . Ecocardiograma O estudo ecocardiográfico constitue procedimento fundamental no diagnóstico e na conduta dos pacientes com endocardite bacteriana.O ecocardiograma bi-dimensional transtorácico evidencia vegetações, lesões valvares, abscessos, acometimento pericárdico e fornece informações valiosas da função ventricular.A sua sensibilidade para identificar vegetações oscila entre 50 e 75%. A introducão do ecocardiograma transesofagiano aumentou significativamente a sensibilidade desse método no diagnóstico de vegetações intracardíacas principalmente nos portadores de prótese valvar, nas lesões vegetantes menores que 10 mm de diâmetro e no acometimento de estruturas perivalvares.Além da participação no diagnóstico, o ecocardiograma auxilia no acompanhamento do curso evolutivo da endocardite ao identificar o surgimento ou agravamento de lesões valvares, abscessos, disfunção ventricular, contribuindo para a indicação do tratamento cirúrgico.É importante ressaltar que a ausência de imagens ecocardiográficas caracteristicas não afasta o diagnóstico de endocardite bacteriana. . Cateterismo cardíaco e cineangiocardiografia Não há indicação de cateterismo cardíaco nos pacientes que apresentam boa resposta à terapêutica antimicrobiana sem desenvolver insuficiência cardíaca.Quando não há boa evolução com o uso de antibióticos ou quando o tratamento cirúrgico está sendo considerado, o estudo hemodinâmico fornece informações vitais definindo anormalidades anatômicas e sua real repercussão funcional.
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