A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi descrita como uma nova entidade clínica em 1981. Os primeiros casos foram reconhecidos por causa de um número incomumente alto de enfermidades como o Sarcoma de Kaposi e Pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) em jovens homossexuais, previamente saudáveis.

• História Natural da Doença
• Aspectos biológicos do vírus
• Diagnóstico sorológico
• A infecção nas mulheres
• Contracepção
• O HIV e a gravidez
• Prevenção

História Natural da Doença

Existem várias fases desde a infecção pelo HIV até o desenvolvimento da AIDS ¹ :

Na infecção retroviral aguda a pessoa desenvolve uma doença clinicamente semelhante à mononucleose. Essa fase é de alta viremia, podendo durar de uma a quatro semanas;

A soroconversão ocorre em seis a doze semanas após o evento responsável pela transmissão do HIV. Atualmente, utilizando-se os testes sorológicos de rotina, mais de 95% dos pacientes apresentam soropositividade no decorrer dos seis meses seguintes à exposição;

Na fase de infecção assintomática as pessoas não apresentam outros achados além de linfadenopatia generalizada persistente em dois ou mais sítios extra-inguinais. Essa fase dura, em média, dez anos;

A infecção sintomática inicial (ARC ou Sintomas B) inclui condições clínicas existentes mas ainda não indicadoras de AIDS tais como: candidíase orofaringeal e/ou vulvovaginal, displasia cervical, Herpes Zoster, doença inflamatória pélvica e outras;

A definição de AIDS atualmente utilizada é a proposta pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) em 1993. O aparecimento de câncer cervical invasivo é indicador da doença. Outra alteração importante é a inclusão de pacientes com CD4 abaixo de 200 / mm³ ;

A infecção avançada é diagnosticada em todos os casos onde a contagem de CD4 está abaixo de 50 / mm³ . A expectativa média de vida para essas pessoas é de 12 a 18 meses.

 

Aspectos biológicos do vírus

O HIV foi descoberto cerca de três anos após a descrição da doença. É um RNA-vírus. Sua atividade citopática leva à depleção característica dos linfócitos auxiliares (CD4), acarretando a imunodeficiência, com o subsequente desenvolvimento de infecções secundárias e neoplasias.

Além de interferir diretamente na resposta imune celular, através da destruição dos linfócitos auxiliares, o HIV também pode determinar outras disfunções no sistema imunitário, induzindo a produção de auto-anticorpos contra as próprias proteínas celulares normais.

O vírus pode ser transmitido por três vias: sexual, sanguínea e materno-fetal. A via heterossexual está surgindo como categoria muito importante na manutenção da epidemia. A transmissão sanguínea ocorre por transfusões ou pelo uso de seringas contaminadas. A transmissão da mãe para o feto pode ocorrer durante a gestação, no parto ou no puerpério. A transmissão através de sêmen de doadores já foi confirmada.

Diagnóstico sorológico

Há quatro maneiras de se diagnosticar o HIV: através da cultura do vírus, da identificação de antígenos e anticorpos específicos ou, ainda, mediante a confirmação da sequência de ácidos nucléicos.

Os dois testes mais utilizados para a detecção dos anticorpos são a técnica de Imunoabsorção Enzimática (ELISA) e o teste de Western Blot (WB). O método ELISA é o teste de triagem padrão em todo o mundo. A sensibilidade do teste é de 100% e a especificidade de 99,43%. Seus resultados positivos devem ser confirmados pela técnica de WB, que tem sensibilidade e especificidade de 100%.

A infecção nas mulheres

O impacto da infecção pelo HIV na população feminina talvez seja o aspecto menos estudado da epidemia, apesar da grande ameaça para a saúde das mulheres e da possibilidade de transmissão perinatal do vírus. Estima-se que, atualmente, três mil mulheres são infectadas a cada dia, em todo o mundo. A maior parte delas (85%) são mulheres jovens, em idade reprodutiva.

A AIDS é, hoje, nos Estados Unidos, a quinta causa principal de morte em mulheres. É, ainda, a primeira causa de morte em mulheres em idade de procriação em várias capitais americanas.

No Brasil, percebe-se uma mudança nas categorias de risco nos últimos anos, com uma acentuada elevação para os grupos heterossexuais. A proporção de novos casos atribuídos à transmissão homossexual caiu de 47% para 24%, entre 1986 e 1991. A transmissão heterossexual, no mesmo período, aumentou de 5% para 20%. A proporção de homens e mulheres infectados pelo HIV também tem caído significativamente: era 28:1 em 1985, no início da epidemia; atualmente é de 4:1. ^{2, 3} A Tabela 1 mostra uma retrospectiva histórica das vias de transmissão da doença nas mulheres, a partir da adolescência, no Brasil.

•  Fonte: Adaptado do Boletim Epidemiológico (AIDS), do Ministério da Saúde. ³
• ( Dados compilados até 30/11/96 )
• UDI - Usuária de Drogas Injetáveis

Um problema complementar à transmissão heterossexual, e que expõe sobremaneira as mulheres, é o fato de vários estudos terem demonstrado que a transmissão do vírus é cerca de 20 vezes mais eficiente dos homens para as mulheres, quando de relações sexuais sem proteção.

Estudos prospectivos realizados em diferentes países, em casais sorodiscordantes, tem mostrado uma eficácia de proteção à infecção em praticamente 100% dos parceiros soronegativos, quando os casais usam o preservativo em todas as relações sexuais. Estudo nacional, multicêntrico, confirmou essa assertiva. ²

 O uso de espermicidas à base de nonoxynol-9, em associação com o condom, para maior proteção da mulher, ainda permanece controverso. Apesar da ação anti-virótica in vitro do produto, ainda não se definiu com segurança sua ação in vivo. ⁴

Atenção especial tem sido dada a algumas alterações que podem ser mais freqüentes em mulheres infectadas pelo HIV, em particular naquelas com imunossupressão avançada. São alterações que, presentes em mulheres supostamente soronegativas, chamam a atenção para uma provável soroconversão. São elas:

Candidíase vaginal crônica - Se a doença for resistente à terapia convencional tópica e oral com os derivados do imidazol, com recaídas freqüentes após a interrupção dos antifúngicos, deve-se considerar a possibilidade de realização do teste para detectar possíveis anticorpos anti-HIV;

Doença Inflamatória Pélvica (DIP) e úlcera genital - Vários estudos demonstraram que uma porcentagem entre 7% a 17% de mulheres que demandaram hospitalização devido à DIP eram soropositivas para o HIV. A úlcera genital passada ou atual é um fator de risco independente para a transmissão do vírus;

Papilomavírus humano (HPV) e a displasia cervical - Sabe-se que o HPV é fator de risco para a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). Inúmeros autores tem demonstrado uma estreita associação entre a presença de HIV e o HPV. O aparecimento de NIC é mais freqüente nas mulheres soropositivas (prevalência em torno de 30 a 40%). Na ausência de HPV não foi encontrada maior incidência de lesões cervicais nessas mulheres.

Quanto maior a gravidade da imunossupressão, maior a possibilidade de agravamento das lesões cervicais. No caso do câncer cervical invasivo verificou-se que as mulheres soropositivas apresentaram-se em estágio mais avançado da doença, tinham maior taxa de recorrência após tratamento e um intervalo mais curto entre a recidiva e a morte. O mesmo não ocorre com o câncer de mama ou outras neoplasias malignas na mulher.

Contracepção

A eficácia protetora do condom de látex sobre a transmissão do vírus já está confirmada. É o único contraceptivo que previne simultaneamente a gravidez e a infecção pelo HIV. Sua eficácia, se usado corretamente, é de cerca de 98% como técnica contraceptiva. O condom feminino, um derivado de poliuretano, de uso recente, falhou em 2,6% dos casos. ⁴

A eficácia do diafragma como contraceptivo, associado ao uso do espermicida pode ser alta (até 98%), se o dispositivo for bem inserido. No entanto, como elemento preventivo não é suficiente, tendo em vista que deixa todo o trato vaginal inferior desprotegido.

Os anticoncepcionais orais (ACO), com eficácia contraceptiva elevada (mais de 99%) tem uso controverso. Alguns autores tem apontado aspectos que poderiam contra-indicá-los, por aumentarem o risco de infectividade: aumentam a área de ectopia, as cervicites e podem inibir a resposta imunológica celular ao estrogênio exógeno.

Contrapondo-se a esses estudos, tem-se demonstrado benefícios dos ACO como a redução de hospitalização devido à DIP, a diminuição do fluxo menstrual e o espessamento do muco cervical, protegendo o trato superior da infecção. Com os conhecimentos atuais não existem justificativas para modificar os padrões de recomendação ou restrição do uso de ACO nas mulheres soropositivas. Elas devem ser tratadas, no que diz respeito à contracepção oral ou injetável, como todas as outras mulheres. ⁵

Os dispositivos intra-uterinos estão formalmente contra-indicados nessas mulheres, pelo maior risco de desenvolvimento de DIP.

A esterilização definitiva é uma opção para aquelas mulheres que não mais desejam ter filhos. Esse método não deve ser estimulado simplesmente pelo fato da mulher ser soropositiva.

O HIV e a gravidez

Já está bem estabelecida a transmissão do HIV da mãe para o feto, no decorrer do ciclo grávido-puerperal, seja pela placenta, no parto, ou no aleitamento. Acredita-se que o mecanismo predominante seja a via transplacentária. A possibilidade de transmissão materno-fetal varia entre 15% a 40%, dependendo da prevalência do vírus na população materna nos diferentes países. A probabilidade de transmissão é mais elevada nas mulheres sintomáticas e nas com doença mais avançada.

O Protocolo 076 do AIDS Clinical Trials Group (ACTG 076), publicado em 1994, demonstrou que a administração da Zidovudina (AZT) às grávidas soropositivas reduziu em 67% a transmissão perinatal do vírus. O medicamento foi introduzido entre 14 e 34 semanas de gestação, passando a ser administrado até o parto. Durante a gravidez a dose diária do AZT foi de 500 mg, por via oral, em cinco tomadas. No parto a droga foi administrada por via endovenosa, da seguinte forma: 2mg/Kg em dose de ataque e 1 mg/kg/hora continuamente até o desprendimento. O recém-nato recebeu o AZT sob a forma de xarope, na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas, iniciando-se entre 8 a 12 horas após o parto, durante 6 semanas. ⁶

O Protocolo 076 teve algumas limitações: o estudo avaliou a eficácia somente em mulheres com CD4 acima de 200 células/mm³ e, portanto, relativamente hígidas; o AZT pode ser menos efetivo em mulheres com doença mais avançada, colocando os fetos sob risco mais elevado de contágio; a eficácia também poderá estar reduzida naquelas mulheres que estiverem usando a droga há mais tempo, e que podem desenvolver resistência ao medicamento. O estudo original reduziu a transmissão de 25% para 8% mas não impediu totalmente a transmissão do vírus. Isso levanta várias questões sobre a eficácia e eficiência de uma única droga como elemento preventivo. Fatores imunológicos individuais e a carga viral presente no sangue materno durante a gravidez também podem ter influência na transmissão.

A recomendação atual é que se ofereça o AZT a toda gestante portadora do vírus durante o pré-natal e no período intra-parto, e a seu recém-nascido, conforme as doses utilizadas no Protocolo 076. Para aquelas gestantes que não tiveram oportunidade de utilizar a droga durante o pré-natal, deve-se aplicá-la durante o trabalho de parto e fazer o esquema usual para o recém-nato.

Do ponto de vista da atenção obstétrica específica, deve-se evitar procedimentos invasivos (amniocentese, biópsia de vilo, etc.) que envolveriam uma maior possibilidade de infecção fetal. Não existem evidências na literatura de que a cesariana possa proteger o feto. A amamentação está contra-indicada.

Estudos recentes tem demonstrado que a gravidez não acelera a progressão para a AIDS.

Prevenção

"Se houve um tempo em que pensávamos que a AIDS não era um problema feminino ... e que as mulheres seriam somente as pessoas a cuidar dos doentes da AIDS ... ou que elas não poderiam ser infectadas pelo HIV nos contatos heterossexuais ... Essas são suposições passadas." ⁷ Hoje é um tempo em que os cuidados às mulheres, no que diz respeito à prevenção da AIDS, é assunto de momento, e muito urgente.

Sabe-se que a saúde da família é dependente da saúde da mulher. A mulher é a primeira provedora de cuidados à saúde. Assim, os efeitos da AIDS nas mulheres não é somente uma afecção individual. Pelos seus múltiplos papéis a mulher soropositiva introduz uma profunda modificação nas relações sociais e familiares.

A proteção da mulher, no que diz respeito à prevenção da infecção pelo HIV, não pode ser realizada isoladamente. Deve-se levar em consideração os valores culturais, sociais e econômicos que determinam o modo de ser das relações familiares e sociais, além do suporte da sociedade aos cuidados de saúde. Isso significa exercer-se a plenitude da cidadania, entendo-se o Estado como provedor da assistência integral à saúde e, essa, como direito de todos os cidadãos, homens e mulheres. Assim, as mensagens a serem enviadas às mulheres, no sentido de se prevenirem contra a AIDS, devem estar conectadas à essa realidade. Caso contrário, cairão no vazio.

Quantas mulheres podem perguntar aos seus parceiros sobre sua história sexual passada, ou mesmo sobre outros parceiros atuais? Quantas mulheres podem tomar decisões sobre como e quando fazer sexo e, mesmo, se devem ou não fazer sexo com seus parceiros?

À luz do rápido incremento da infecção pelo HIV através do contato heterossexual e, considerando as dificuldades de negociação das regras sexuais, necessita-se atualmente de novas tecnologias e métodos para a prevenção da AIDS nas mulheres, que possam ser utilizadas sem a cooperação ou, mesmo, sem o esperado consentimento do seu parceiro.

Observa-se que, mesmo as mulheres estando a par das medidas preventivas para evitar a AIDS, elas podem não estar aptas a praticar o sexo seguro por causa de sua baixa condição sócio-econômica. Elas não tem o poder de negociar com seus parceiros o uso ou não do preservativo.

A prevenção da transmissão heterossexual do HIV envolverá, em parte, o desenvolvimento de métodos de barreira controlados pela própria mulher - como anti-viróticos tópicos eficientes -, aliados à mudanças culturais, sociais e econômicas que possam fortalecer a sua posição social.

Bibliografia à disposição com o autor: humelo@medicina.ufmg.br . Anote o número citado no texto.