 | ||||||
 | | |||||
| ||||||
 |  |  |  |  |  | |
| ||||||
| ||||||
| página 1 de 1
Prof.a. Heliane Brant Machado Freire
A principal questão ao se abordar um quadro de amigdalite exudativa febril (AEF) é a definição sobre a etiologia bacteriana ou virótica da infecção. De ocorrência freqüente na prática clínica diária, esta diferenciação apresenta grande dificuldade de ser feita somente em base clínica e, muitas vezes, até laboratorial pois a identificação, por exemplo, do estreptococo beta hemolítico do grupo A (EBHA), em orofaringe de paciente com AEF, poderá não determinar uma relação causal em portadores crônicos desta bactéria. Diversos processos sistêmicos podem cursar com a formação de membranas em orofaringe (discrasias sangüíneas, membranas que se formam pós-amigdalectomia, etc.), onde é de grande valia o completo exame do paciente. Mas em relação aos quadros agudos de AEF, o diagnóstico diferencial, com nítida implicação terapêutica, é extremamente amplo. Diagnóstico A) Clínico Avaliações empregando modernas técnicas laboratoriais determinaram o destacado papel de diversos vírus causando AEF, especialmente o adenovírus, Epstein-Barr, herpes simples, parainfluenza, influenza A e B e respiratório sincicial. Avaliação prospectiva de 110 crianças finlandesas revelou a possibilidade de mais de um agente estar implicado na etiologia deste quadro clínico (14% dos casos), tendo sido a idade o mais importante fator preditivo do agente causal. Naquele seguimento ressaltou-se a maior ocorrência de amigdalite virótica em crianças menores de dois anos e a causada pelo EBHA em pacientes de 6 anos de idade ou mais. A AEF causada pelo mycoplasma pneumonial ocorreu em freqüência inferior à relatada, na literatura, para os adultos (5% versus 10%, respectivamente), acometendo mais freqüentemente crianças mais velhas. É comum a infecção pelo vírus Epstein-Barr na infância, tradicionalmente sempre considerada pouco acometida por este agente. Manifesta-se com sintomatologia pouco uniforme, apresentando usualmente curso assintomático em crianças de baixa idade, podendo associar-se a sinais e sintomas presentes em outras infecções viróticas ou apresentar o curso clássico da mononucleose infecciosa observado em adultos. A infecção primária aguda pelo vírus Epstein-Barr (VEB) não é sinônimo de mononucleose infecciosa, a não ser que esteja presente um mínimo de achados clínicos e hematológicos típicos desta doença, onde é usual a tríade faringoamigdalite aguda-febre-linfoadenomegalia. O acometimento ganglionar é, principalmente, da cadeia cervical posterior, cervical anterior e da região axilar. A freqüência com que a tonsilofaringite acompanha-se de exudato é semelhante à observada em adultos jovens, presente em 60% dos casos de crianças maiores de 4 anos e em 45% daquelas menores desta faixa etária (Sumaya e Enders). Usualmente forma-se a membrana brancacenta, espessa, não invasiva que pode, ocasionalmente, simular a placa que se forma em fases iniciais de difteria. Sinais de infecção do trato respiratório superior (em especial riporréia mucopurulenta e, menos freqüentemente tosse), hepatosplenomegalia, exantema e neutropenia significativa são detectados em maior freqüência nas crianças com idade abaixo de 4 anos ao se comparar com aquelas acima desta idade e adultos jovens. Pacientes com mais de 4 anos apresentam taxa superior de ocorrência de exantema e dor abdominal do que a relatada em adultos jovens. Edema palpebral e petéquias em palato são também verificados, embora na AEF estreptocócica também seja usual a presença de petéquias em palato. Outros achados úteis à comparação da evolução da mononucleose infecciosa entre crianças e adultos foram registrados por Sumaya e Enders: trombocitopenia com manifestações hemorrágicas, alterações neurológicas e significativa obstrução respiratória são mais verificadas quando do acometimento de crianças enquanto a icterícia é menos detectada do que em pacientes adultos. Na diferenciação entre amigdalite de etiologia virótica ou bacteriana, a cor ou extensão do exudato não auxiliam de forma significativa, embora as temperaturas mais elevadas se associem mais comumente à infecção virótica. Edema e hiperemia de faringe, acompanhados de dolorimento de linfonodosos cervicais, são mais observados na AEF estreptocócica, que é acometimento com padrões característicos mas não suficientemente precisos para se firmar, somente em bases clínicas, a etiologia do processo. Dentre estes padrões clássicos encontra-se a presença de inflamação faringoamigdaliana, freqüentemente exudativa, de ocorrência em criança de idade escolar (5 a 15 anos), de início abrupto, podendo evoluir com exantema escarlatiniforme, com queixa de dor abdominal, cefaléia e linfoadenopatia cervical anterior dolorosa, na ausência de rinorréia, tosse, rouquidão e diarréia. Constitui dificuldade, particularmente em casos iniciais, com pequeno acometimento, o diagnóstico da AEF diftérica. De início insidioso e caráter progressivo as manifestações mais precoces são inespecíficas: anorexia, mal-estar, febre usualmente baixa e faringite, evoluindo para, em um a dois dias, o aparecimento de membrana de extensão variável. Tipicamente o exudato inicia-se nas amígdalas, estendendo-se aos pilares, úvula e palato mole. Além da hiperemia de faringe, com hipertrofia de amígdalas, observa-se linfoadenomegalia cervical de intensidade variável. Ressalte-se que este quadro típico pode faltar e o paciente evoluir, em 20 a 30% dos casos, com elevação significativa da temperatura, devido ao crescimento associado de outras bactérias na área acometida. Inicialmente a placa, na AEF diftérica, é fina, tênue e brancacenta, tornando-se, a seguir, espessa, com coloração mais escura, bordos bem definidos e aderente aos tecidos subjacentes, dos quais não pode ser facilmente removida. A área afetada serve de fonte para maior crescimento do C. diphtheriae e conseqüente maior produção de toxina que, sendo absorvida nesta área ricamente vascularizada, produzirá os efeitos sistêmicos desta infecção que se trata, basicamente, de doença mediada por toxina. Com o progredir da doença, intensifica-se o acometimento do estado geral do paciente. A angina de Plaut-Vincent é infecção pseudomembranosa aguda de faringe ou amígdalas, acompanhada de febre e linfoadenopatia. A enfermidade pode ter início súbito, com presença de ulcerações gengivais, odor fétido, dor e salivação excessiva, podendo causar dificuldade no diagnóstico diferencial com difteria mas o achado da associação fuso-espiralar, ao exame direto do material de orofaringe, confirma o diagnóstico. b) Laboratorial Os exames laboratoriais inespecíficos, tais como leucograma, hemossedimentação e dosagem quantitativa de proteína C reativa, têm valor limitado no diagnóstico diferencial da AEF pois também as infecções viróticas podem cursar com leucocitose, especialmente em crianças de baixa idade, podendo mesmo ocorrer desvio à esquerda, dificultando a interpretação quanto à etiologia do processo. O clássico padrão hematológico observado na mononucleose infecciosa, com presença significativa de linfócitos atípicos, não é encontrado em menores de 4 anos de idade, que usualmente cursam com menor porcentual relativo de atipia do que crianças acima desta faixa etária. Ao se comparar com adultos jovens, em toda a infância observa-se diminuição da resposta de linfócitos atípicos frente à infecção pelo VEB, padrão verificado também no outro extremo de idade, nos idosos. Na mononucleose infecciosa podem ocorrer variações na resposta sangüínea ao acometimento, sendo mais freqüente em crianças do que em adultos jovens o encontro de neutropenia moderada ou grave, embora a superposição de infecção sistêmica bacteriana seja rara em ambos os grupos. O Nonotest é de pouca sensibilidade em crianças de baixa idade, devido à incapacidade de formação de anticorpos frente a antígenos heterófilos, devendo-se pesquisar anticorpos dirigidos a antígenos específicos do VEB: IGM anticapsídeo viral e contra antígenos nucleares. Ao se suspeitar de infecção pelo M. penumoniae, a pesquisa qualitativa de crioaglutininas, ou em títulos elevados (³ 1:64), em pacientes de idade escolar ou adolescentes pode ser de valia, embora possam também ser induzidas, em lactentes e pré-escolares, por diversos vírus. Quando se suspeita da etiologia estreptocócica na AEF, especial atenção deve ser dada à interpretação do achado do EBHA em material de orofaringe, quer em cultura ou em detecção de antígenos. Estudos demonstraram que uma única cultura tem sensibilidade entre 90 a 97% para a detecção do EBHA, sendo as falso-negativas decorrentes, por exemplo, do pequeno número destas bactérias presentes em orofaringe, como ocorre em portadores crônicos do EBHA. A realização da bacterioscopia pelo Gram não auxilia o diagnóstico de AEF diftérica, pois o exame direto do material retirado da pseudomembrana poderá indicar apenas a presença de bacilos difteróides. Devido à semelhança morfológica entre o C. diphtheriae e as demais espécies de Corynebacteriae, apenas provas bioquímicas de fermentação de açúcares permitem sua diferenciação. Para se estabelecer o diagnóstico de certeza de difteria, é necessário o isolamento do C. diphtheriae através de cultura e a demonstração de sua toxicidade (prova de Elek). A pesquisa direta no material de orofaringe é de valor para o diagnóstico da angina de Plaut-Vincent ao demonstrar a presença da associação fuso-espiralar.
Referências bibliográficas encontram-se à disposição com a autora.
Outros artigos relacionados:
|
