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Cetoacidose Diabética

Prof. Antônio José das Chagas
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG

Prof. Paulo Melgaço Valadares
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG

Prof.a Mariela Guorino Tanuri
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG

>> I. Definição
>> II. Objetivos do tratamento
>> III. Conduta inicial / Exames a solicitar
>> IV. Tratamento

• Reposição de água e eletrólitos
• Insulinoterapia
• Reposição de calorias
• Critérios de alta hospitalar

I. Definida quando há:

• Hiperglicemia (geralmente maior que 300 mg/dl);
• Cetonemia;
• Hiperlipidemia;
• Glicosúria;
• Cetonúria;
• Acidose (pH < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mEq/l);
• Desidratação.

Obs.: as queixas mais freqüentes são: poliúria, polidipsia, emagrecimento, polifagia, enurese, sede insaciável, irritabilidade, fadiga, candidíase vulvar (em meninas).

II. Objetivos do tratamento

• Reposição de água e eletrólitos.
• Correção da acidose.
• Fornecimento de insolina.
• Reposição de calorias.
• Pesquisa e tratamento dos processos desencadeantes.
• Educação da família e do paciente para prevenir novos episódios de cetoacidose.

III. Conduta inicial

• Exame clínico (pesar o paciente).
• Solicitar exames laboratoriais (vide esquema).
• Iniciar tratamento.

IIIb- Exames a solicitar à admissão e freqüência posterior (vide esquema)

• Glicemia séria de 4/4 horas e glicemia capilar de 1/1 hora.
• Eletrólitos (Na, Cl e K de 4/4 horas e PO4, Ca e Mg de 8/8 horas.
• Gasometria arterial de 4/4 horas.
• Hemograma à admissão e 24 horas depois.
• Uréia e creatinina séricas à admissão e 24 horas depois.
• Colesterol total e fracionado e triglicérides 24 horas após intervenção.
• Hemoglobina glicosilada à admissão.
• Urina rotina à admissão e 24 horas depois.

Obs.: Em caso de suspeita de infecção bacteriana associada, fazer propedêutica indicada (ex.: RX de tórax, hemocultura, urocultura, líquor etc...)

IV - Tratamento

Reposição da água e eletrólitos 

1) Cálculo do déficit: avaliar individualmente o grau de desidratação baseado no peso (considerar que a desidratação na cetoacidose é mais intracelular, hipertônica, e portanto os sinais de desidratação são menos evidentes). Considerar: leve (até 5% de perda); moderada (5 a 10% de perda) e grave (> 10% de perda).

2) Iniciar balanço hídrico.

3) Reposição

3a) 1a. fase (aproximadamente de 0 a 2 horas: iniciar com 20 ml/kg de SF, em 1 a 2 horas. Repetir esta fase se persistirem os sinais de má-perfusão.

3b) 2a. fase (aproximadamente da 2^a à 8^a hora)

Infundir 10 ml/kg/hora de solução salina a 0,45% e a seguir a 0,33% (usar água bidestilada enquanto a glicemia estiver maior que 250 mg/dl e soro glicosado isotônico quando a glicemia estiver menor que 250 mg/dl).

Quando iniciar diurese, adicionar (K+). Utiliza-se as seguintes doses de acordo com os níveis séricos de potássio:

O K⁺ será reposto da forma de KCl a 10% exclusivo ou quando possível metade com KCl a 10% e metade com fosfato ácido de potássio (1ml = 2,87 mEq K⁺ e 2,87 mEq de P), para reduzir aporte de cloro e repor parte do déficit de fosfato.

Obs.: Ao final da segunda fase todos os déficits calculados, em princípio, já devem ter sido repostos, ou seja, a 2^a fase poderá ser repetida, se necessário.

3c) 3a. fase: Manutenção (da 8^a à 24^a hora):

• Infundir 60 a 80 ml/kg/dia. As diluições podem ser feitas até SGI 4:1 SF, associadas com cálcio e potássio.
• Correção da acidose: tratar se o pH < 7,1 à admissão e enquanto persistir com este valor e/ou bicarbonato < 10 mEq/l.
• Cálculo do déficit de bicarbonato a ser reposto.
  . BE x peso x 0,3.
• Ritmo de administração: ¼ em 2 horas; ¼ em 6 horas; ½ nas 16 horas seguintes.
• Tornar a solução de bicarbonato isotônica e descontar este volume do volume de soro fisiológico. Lembrar que:

  Bicarbonato a 8,4%: 1 ml = 1 mEq
  Bicarbonato a 5,0%: 1 ml = 0,6 mEq

Insulinoterapia

Duas formas de administração:

- IV contínuo:

• 0,1 U/kg/hora de insulina regular, enquanto a glicemia > 250 mg/dl.
• Se glicemia < 250 mg/dl, passar para 0,05 U/kg/hora, enquanto persistir acidose e/ou cetonúria (nesta fase já se inicia o uso de SGI).
• Usar 10 U de insulina regular em 100 ml de SF onde 1 ml = 0,1 U = 20 gotas = 60 mcg (sempre que possível com bomba de infusão).
• Usar venóclise exclusiva para insulina e outra veia para reidratação.
• A queda esperada da glicemia é em torno de 10% por hora.

- IM ou SC:

0,1 U/kg de insulina regular de hora em hora, enquanto glicemia > 250 mg/dl.

Se glicemia < 250 mg/dl, passar para 0,1 U/kg a cada 2 horas, enquanto persistir cetonemia e/ou cetonúria.

Manutenção:

• Iniciar tão logo ocorra correção da acidose, da cetonemia e cetonúria.
• Iniciar esquema de insulina NPH associada a insulina regular.
• Doses de insulina regular podem ser dadas a cada 2 ou 4 horas, até que a dose de insulina NPH seja ajustada.
• Insulina NPH: iniciar na dose habitual anterior à internação. A dose média total é de 0,5 a 0,7 U/kg/dia, sendo 2/3 ministrado pela manhã e 1/3 à tarde.
• Em pacientes recém-diagnosticados:

• > 4 anos: usar 0,3 a 0,5 U/kg/dia de insulina total, sendo 0,1 U/kg/dose de insulina regular e o resto de NPH.
• < 4 anos: usar 0,3 U/kg/dia. Em princípio, evitar insulina regular.
• Se glicemia > 250 mg/dl antes das refeições, o uso de dose extra de insulina regular (0,1 U/kg-SC) pode ser necessário.
• Reajustes posteriores das doses serão realizadas de forma habitual.

Reposição de calorias

Além das calorias fornecidas no soro glicosado já infundido, iniciar alimentação oral assim que a criança estiver consciente sem vômitos.

Iniciar com alimentos líquidos è pastosos è sólidos

Alcançar as necessidades calóricas totais normais para a idade, o mais rápido possível.

Critérios de alta hospitalar

A internação não deve ser prolongada. Estando a criança hidratada, sem sinais clínico-laboratoriais de cetoacidose, com possíveis infecções controladas, deverá receber alta hospitalar, desde que a família esteja devidamente orientada (ajustes de dose de insulina, sinais e sintomas de hiperglicemia e hipoglicemia, orientação dietética e exercícios.