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Gláucia M Queiroz Andrade Eliane Dias Gontijo Fabiane Scalabrini Pinto A doença de Chagas, parasitose causada pelo Trypanosoma cruzi, continua sendo um dos principais problemas de saúde das Américas do Sul e Central , atingindo 10-18 milhões de pessoas e ocorrendo, principalmente, nos países do Cone Sul da América Latina 1,2. N o Brasil, o número de infectados situa-se em torno de 3,5 milhões. Destes, aproximadamente 600 mil residem em Minas Gerais. A tripanossomíase americana pode ser transmitida ao homem por 1,2,4: a) via vetorial - contato direto com as fezes do vetor (“barbeiro”) contaminadas com o protozoário; b) transfusão de sangue; c) via transplacentária. Outros mecanismos são considerados ocasionais: d) transplantes de órgãos; e) acidentes de laboratório; f) via oral. Situação atual da transmissão da doença de Chagas A partir da década de 80, quando os programas de controle do vetor tornaram-se efetivos e com ampla cobertura, a transmissão vetorial da doença vem perdendo a sua importância, e, praticamente, vêm desaparecendo os casos agudos, transmitidos por essa via, em todo o país, com interrupção desta transmissão em nove dos onze estados originalmente endêmicos para o Triatoma infestans 1. Porém, diante da possibilidade de reintrodução do T. infestans com as migrações e da presença, em diversas localidades, de outras espécies vetoras como T. sordida e P. megistus, a vigilância deve ser contínua 3. Minas Gerais recebeu o certificado da OMS/OPAS, em 2001, de erradicação do Triatoma infestans, vetor da doença, que por ser domiciliado foi o principal responsável pela expansão da endemia. Atualmente, nos países endêmicos da América Latina, com exceção da Bolívia, os Serviços de Hemoterapia são obrigados a realizarem triagem sorológica para T. cruzi em todos os candidatos a doadores de sangue 1. Com a eliminação do principal vetor e o controle da transmissão transfusional, outros mecanismos de transmissão da doença de Chagas são colocados em evidência e , no momento, a via vertical (mãe-filho), no Brasil, passou a ser considerada a principal forma de transmissão da infecção chagásica. Transmissão Congênita A gestante, com infecção aguda ou crônica, pode transmitir a infecção ao feto em qualquer período da gestação, inclusive no primeiro trimestre, quando o trofoblasto é mais espesso 5 e, até no canal do parto, pelo contato das mucosas do feto com o sangue da mãe infectada . O grau de parasitemia e as características da cepa nas mães infectadas, fatores placentários, obstétricos e da imunidade e nutrição maternas podem estar relacionados com esta transmissão 6,7,8,10, mas esses fatores ainda são pouco conhecidos. A transmissão congênita do tripanosoma parece depender de fatores como: reinfecções freqüentes e/ou infecção com cepas mais virulentas 7, e a alta parasitemia materna está relacionada, em geral, com maior transmissão. Mas, embora sejam raros os relatos de gestantes com infecção chagásica aguda, Moretti et al. (2005) relatam o achado de mães com infecção aguda, parasitemia elevada, e filhos não infectados. Com o controle da transmissão vetorial, certamente, haverá menor índice de reinfecções nas gestantes, com provável redução da morbidade e mortalidade da infecção congênita 6. Durante a gravidez, com o objetivo de não rejeitar o feto, ocorre depressão transitória da imunidade mediada por célula, o que pode levar a uma maior suscetibilidade à infecção. Estudo realizado na Bolívia encontrou produção de interferon γ (IFN- γ) reduzida em mães infectadas que transmitiram a infecção para o feto. Este mesmo estudo encontrou relação significativa entre a menor produção de IFN- γ com a baixa idade materna (p=0,0043) e pequeno número de gestações anteriores (p=0,027) 7. A grávida coinfectada com HIV apresenta risco aumentado de transmissão congênita do tripanosoma, com maior morbidade e mortalidade perinatal 5,9. A presença de amastigotas e alterações importantes da placenta não foram associadas com infecção do feto em muitos casos, portanto infecção placentária não é sinônimo de infecção fetal 10. A prevalência da infecção chagásica em gestantes, principal fator de risco para a infecção congênita, varia de 2 a 51% em áreas urbanas e de 23 a 81% nas áreas rurais da América Latina 5. No Brasil esta prevalência varia entre 0,3 e 33% (WHO,1991) e, em Minas Gerais, Gontijo et al. (1998) analisando 18.443 amostras de sangue do Programa de Triagem Neonatal encontraram taxa de 1% de puérperas chagásicas. A taxa de transmissão da infecção chagásica da mãe infectada para o filho varia de 1 a 18,5% na maioria dos estudos, de acordo com a metodologia utilizada, podendo ser ainda maior em algumas regiões 7,9,10,12. Estima-se que atualmente, na Argentina, os casos congênitos são até dez vezes mais freqüentes que os quadros agudos devidos à transmissão vetorial 2,10. No Brasil a taxa de transmissão varia de 1 a 4%, sendo, em Minas Gerais, de 1,7% 11. Dados do SINASC demonstram, em 2002, a ocorrência média de 23.250 partos mensais, no Estado de Minas Gerais. Portanto, pode-se estimar que das 240 chagásicas que dão a luz, estejam nascendo de três a quatro crianças com doença de Chagas todo mês. A infecção congênita pelo T. cruzi é um problema de saúde pública, nos países latinoamericanos, pelo menos nos próximos 30 anos, quando espera-se que o número de mulheres infectadas em idade fértil deverá reduzir significativamente 1,6. Quadro clínico da criança infectada A infecção da criança durante a gestação pode levar a alterações importantes em seu crescimento que predispõem ao aborto, morte fetal, prematuridade e desnutrição fetal 6,8,12 . Na maioria dos estudos, 50 a 90% dos recém-nascidos infectados nascem assintomáticos, não havendo um perfil clínico único da doença de Chagas congênita, reforçando a necessidade do diagnóstico laboratorial 1,5,6,8,12 . Uma pequena parte das crianças infectadas pode apresentar um quadro clínico comum a outras infecções congênitas, sendo mais comumente encontrados: hepatoesplenomegalia (18%), sepse (7%), miocardite (4%), hepatite (4%), meningoencefalite (3%), edema (1,4%), febre, anemia e icterícia 5,12. A fundoscopia foi normal em 34 casos congênitos estudados na Argentina 5. A infecção materna pelo T. cruzi não afeta o crescimento intra-uterino e maturidade dos fetos não infectados congenitamente. Atualmente não existem medidas que evitem a transmissão do parasito da gestante chagásica para seu filho, sendo toda a estratégia de controle da infecção congênita centrada no diagnóstico precoce da infecção em recém-nascidos de mães infectadas e tratamento específico imediato das crianças. Os altos índices de cura das crianças tratadas precocemente reforçam a necessidade desta intervenção. Diagnóstico da criança com Doença de Chagas Congênita A transmissão congênita deve ser considerada em crianças nascidas de mãe com sorologia positiva para T. cruzi. Para confirmação de caso é necessário identificar os parasitos no sangue do recém-nascido, e/ou anticorpos de origem não materna (após seis meses de idade) 1, desde que excluídos os outros mecanismos de transmissão - transfusional e/ou vetorial. O diagnóstico dos recém-nascidos infectados pode ser feito pelo encontro do tripanosoma em exames de sangue (exame a fresco, microhematócrito, etc), mas, apesar de sua simplicidade, esses métodos requerem a presença de um técnico experiente para visualizar o T.cruzi com seu movimento característico. Entre os exames parasitológicos, o microhematócrito tem alta sensibilidade (97,4%) para o diagnóstico precoce da infecção congênita, com valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 99,7% 5. Pode ser realizado em sangue do cordão umbilical ou sangue periférico nos primeiros dias de vida. A hemocultura e o xenodiagnóstico, embora apresentem sensibilidade superior a 80% na fase aguda da infecção, têm limitações por necessitarem de grande volume de sangue e demorarem de 30 a 60 dias para liberação dos resultados. A identificação do DNA do parasita através da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) é um método promissor, mostrando-se vantajoso, em relação às técnicas convencionais, para o diagnóstico precoce da infecção congênita e controle de cura das crianças submetidas à terapia 14. Os anticorpos IgG específicos podem ser identificados através das técnicas de imunoensaioenzimático (ELISA), imunofluorescência indireta (IFI) e hemaglutinação indireta (HAI). Mães portadoras de Doença de Chagas terão filhos com anticorpos anti-T.cruzi (IgG), sendo necessária nova detecção de IgG, com pelo menos duas técnicas diferentes, para confirmação da infecção congênita, entre o sexto e o oitavo mês após o nascimento, quando há um desaparecimento dos anticorpos maternos de transmissão passiva 1,5,12. A detecção de IgM anti-T.cruzi não é recomendada pois, além de não ser positiva em todos os casos, apresenta falsos positivos em recém-nascidos de mães infectadas que posteriormente soro-revertem 5,8,9,12. Pelos mesmos motivos não se recomenda a dosagem de IgA. Em indivíduos co-infectados com doença de chagas e HIV o número de parasitas circulantes pode ser maior. Tratamento da criança com Doença de Chagas Congênita O tratamento da doença de Chagas se apóia no princípio de que a patogenia está relacionada com a presença do parasita e que a erradicação da infecção impediria o aparecimento de lesões nos órgãos ou agravamento das já existentes. O tratamento é considerado obrigatório em todos os casos de infecção congênita pois apresenta alta eficácia e segurança para a maioria das crianças tratadas. Além disso, os estudos mostram índice de cura de até 100% dos casos se o tratamento for iniciado antes de um ano de idade 1,15. Em um estudo no Brasil, randomizado e duplo cego, em 1990 escolares na fase crônica inicial da doença de Chagas, a eficácia do tratamento com benznidazol (7,5 mg/Kg/dia) por 60 dias foi inicialmente de 55,8% 15. Resultados do seguimento desses casos, publicados pelos autores em 2004 17, tem mostrado elevação na eficácia do tratamento, com sorologia persistentemente negativa em 84,7% dos casos. As diferenças nas respostas terapêuticas devem-se à precocidade ou não da infecção intra-útero, resposta imune do hospedeiro, intensidade, patogenicidade e duração do estímulo antigênico 8. O tratamento é realizado com benznidazol (única droga disponível no Brasil) durante dois meses, em serviços de referência para esse tratamento. Os efeitos colaterais são observados em menos de 20% dos casos, geralmente não havendo necessidade de suspensão do tratamento. Os mais graves e raros são depressão medular e neuropatia periférica. Controle de cura Para seguimento de cura, sorologias tituladas devem ser realizadas semestralmente, após o tratamento. Sorologia persistentemente negativa em três ou mais exames subseqüentes é considerada, no momento, o melhor critério de cura. Tem sido observado que as crianças não tratadas permanecem com testes sorológicos positivos, em títulos estáveis. As crianças com infecção chagásica detectada precocemente, nos primeiros dias ou meses de vida, podem apresentar negativação da sorologia em até um ano após o tratamento. Resultados negativos nos exames parasitológicos sem considerar as reações sorológicas, não comprovam cura, porque podem refletir períodos de parasitemia nula ou baixa. Pelo contrário, um único exame parasitológico positivo após o término do tratamento indica falha terapêutica. O uso da técnica de PCR abriu uma nova perspectiva no campo diagnóstico e controle de cura da infecção chagásica congênita 14,15. Estratégia para controle da DCC Como não é recomendado o tratamento das gestantes infectadas, a estratégia para controle da doença de Chagas congênita se apoia: 1) no diagnóstico precoce das crianças infectadas, se possível ao nascimento, pois quanto mais precoce o tratamento, melhor a tolerância às drogas e a resposta terapêutica; 2) no controle sistemático e eficiente das vias de transmissão da infecção (principalmente vetorial e transfusional) em áreas endêmicas, com o objetivo de reduzir a prevalência das mulheres infectadas 1,18. Reunião de consenso sobre abordagem da Doença de Chagas, promovida pelo Ministério da Saúde do Brasil, em maio de 2005, reuniu especialistas no assunto que consideraram que a melhor estratégia para identificação da transmissão vertical de doença de Chagas, em Saúde Pública, será pela sua inserção no Programa Nacional de Triagem Neonatal (teste do pezinho), uma vez que já existe uma estrutura laboratorial, com ambulatório multidisciplinar especializado, rede assistencial complementar e sistema de informação automatizado em todos os Estados (Portaria GM/MS no 822/2001). A sorologia realizada através da triagem neonatal por coleta em papel filtro, em caso de positividade, requer a confirmação com outro teste de principio diferente. O resultado positivo sinaliza a infecção materna e estes casos devem ser encaminhados ao Serviço de Referência da Triagem Neonatal (Portaria GM/MS no 822/2001). Nas crianças com manifestações clinicas sugestivas de infecção congênita, deve-se realizar o exame parasitológico direto. Se o resultado for positivo, deve-se iniciar o tratamento etiológico imediato. A doença de Chagas congênita é de notificação obrigatória. Em caso de resultados sorológicos positivos e/ou inconclusivos em crianças assintomáticas, deve-se repetir a sorologia entre o sexto e oitavo mês. A soro-positividade implica em iniciar o tratamento especifico. A sorologia negativa após o período acima referido, permite a exclusão do diagnostico de infecção chagásica. REFERÊNCIAS
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