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Correções de Desvios da Concentração de Sódio e Potássio

Prof.a Ana Cristina Simões e Silva
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG

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I. Desvios da Concentração de Sódio

A) Hipernatremia

A hipernatremia deve ser tratada quando a [Na⁺] > 160 mEq/l.

A correção da hipernatremia crônica (> 12 h de instalação) deve durar, no mínimo, dois dias, não excedendo a taxa de queda de 0.7 mEq/l/h na [Na⁺] a fim de evitar o aparecimento de edema cerebral.

Nesses casos o paciente é abordado da seguinte forma:

• Se houver hipovolemia associada administrar:
  • em presença de sinais de choque: NaCl 0,9% (soro fisiológico, SF) 20 ml/Kg EV livre, repetindo-se a infusão enquanto persistir o quadro de choque;
  • na ausência de sinais de choque: NaCl 0.9% + SGI 5% (1:1) 8 a 10 ml/Kg/h por, aproximadamente, 4 horas.
• Se houver normovolemia pode ser administrada a solução 1:1 de SF + SGI 5% numa taxa de infusão de 4 a 6 ml/kg/h até que o sódio atinja valores inferiores a 160 mEq/l.

Somente a hipernatremia aguda (poucas horas) sintomática ou com sódio sérico acima de 180 mEq/l deve ser tratada rapidamente. Nesses casos especiais alguns autores recomendam o uso de SGI 5% num volume capaz de reduzir a [Na⁺] até 170 mEq/l. O volume de SGI 5% a ser usado é calculado a partir do déficit de água livre (DAL):

DAL =

Na prática, pode ser estabelecido que será necessária a infusão de 4 ml/Kg de SGI 5% para cada 1 mEq/l que se queira reduzir na concentração de sódio.

B) Hiponatremia

A hiponatremia deve ser abordada mais atentamente quando [Na⁺] < 120 mEq/l. A abordagem terapêutica dependerá da intensidade, da volemia do paciente e do tempo de instalação do distúrbio (agudo > 24 a 48 horas ou crônico). A correção rápida da hiponatremia (< 12 horas) é benéfica quando diante de um quadro de edema cerebral agudo, porém há o risco do aparecimento da "mielinólise pontina central".

Recomendações para o tratamento:

1. Quando o volume do líquido extracelular (VEC) estiver ­ ou for normal e [Na⁺] > 120 mEq/l Þ restrição hídrica.
2. VEC ­ ou normal e [Na⁺] < 120 mEq/l Þ restrição hídrica e, segundo alguns autores, recomenda-se o uso de anticonvulsivante profilaticamente (hidantoinização).
3. Distúrbio agudo com [Na⁺] < 120 mEq/l Þ no paciente sintomático, elevar a [Na⁺] até 125-130 mEq/l numa taxa de aumento do sódio sérico de 1-2 mEq/l/h.
4. Distúrbio hiperagudo (< 12h) Þ taxa de aumento do sódio sérico de 5 mEq/l/h.
5. Distúrbio crônico (> 48h) Þ taxa de aumento do sódio sérico de 0.5 mEq/l/h.

Método de correção rápida da hiponatremia:

1. Quando há redução da volemia Þ uso de solução salina isotônica (SF 0.9%).
2. Quando a volemia estiver normal ou aumentada e a causa for excesso de água Þ uso de solução salina hipertônica (NaCl a 3%), que é preparada diluindo-se 15 ml de NaCl a 20% em 85 ml de água bidestilada (ABD), para adicionar o sal e uso de diurético de alça (furosemide) para remover a água (urina isotônica).
3. Se, porém, houver falência renal, opta-se por método dialítico.

Fórmula para o cálculo da necessidade de sódio:

Necessidade de Na⁺ = (Na⁺ desejado - Na⁺ dosado) x Água Corporal Total

­ na[Na+] =

II. Desvios da Concentração Sérica de Potássio

A) Hipercalemia

É definida pela [K⁺] sérico > 5.5 mEq/l na criança maior e > 6.0 mEq/l no RN, geralmente indicando um aumento no K⁺ corporal ou apenas um desvio do íon do IC para o EC. A hipercalemia resulta, então, da redistribuição do K⁺ entre os compartimentos, dos aportes exógeno ou endógeno aumentados associados à excreção renal inadequada. Da mesma forma que para a hipocalemia, deve-se buscar o tratamento etiológico do distúrbio, não se esquecendo de avaliar fatores que interferem com a distribuição e excreção do K⁺. Na hipernatremia é indispensável a realização do ECG. A presença de anormalidades ao ECG é uma indicação para a terapêutica imediata. As medidas terapêuticas de emergência podem ser divididas em 3 categorias:

1. Reverter os efeitos da hipercalemia sobre as membranas celulares:

Uso de infusão EV de Cálcio na dose de 0.5 a 1.0 ml/kg de Gluconato de Cálcio 10% a ser infundido em 5 min e podendo ser repetido em 5-10 min. O efeito é imediato e dura 30 a 60 minutos.

2. Aumentar o desvio de K⁺ do EC para o IC:

Uso de glicose na dose de 0.5 a 1.0 g/kg EV por 15 a 30 min. ou solução polarizante, glicose + insulina (1 U/cada 3 g de glicose). O efeito se inicia em 30 minutos e dura aproximadamente 4 a 6 horas.

Uso de NaHCO₃ na dose de 1-2 mEq/Kg EV em 5-10 min. de infusão. O efeito se inicia em 5-10 min. e dura aproximadamente 2 horas, podendo-se repetir a infusão.

Os agonistas de receptores beta 2 adrenérgicos têm sido recentemente utilizados tanto por via inalatória quanto por via endovenosa, nas mesmas doses recomendadas para o tratamento do broncoespasmo. Deve-se, no entanto, atentar para os seguintes aspectos: o uso por via inalatória produz efeitos mal controlados sobre a concentração de K⁺ e a via endovenosa é bastante arritmogênica. Portanto, essas drogas não devem ser usadas como medida isolada no tratamento da hipercalemia.

3. Remover o K⁺ do corpo:

Com a função renal preservada: uso de diuréticos de alça.

Com a função renal comprometida: uso de resinas de troca de K⁺ a nível do TGI, como o Sorcal que troca K⁺ por Ca⁺², que pode ser iniciado na dose 0.5-1.0 g/Kg/dose em 3-6 doses diárias e terapêuticas dialíticas (hemodiálise e diálise peritoneal).

B) Hipocalemia

A escolha da forma de repor o K⁺ irá depender da magnitude do déficit. Deve-se sempre ter em mente o tratamento etiológico do distúrbio. É necessário também abordar fatores complicantes (distúrbios ácido-básicos, doenças renais) associados que possam interferir com a distribuição e a excreção do K⁺. Assim:

1. Na forma leve ([K⁺] de 3.0 a 3.5 mEq/l), recomenda-se, a princípio, apenas aumento do conteúdo de K⁺ na dieta;
2. Na forma moderada ([K⁺] de 2.5 a 3.0 mEq/l), caso não haja restrições ao uso da via oral, pode-se tentar a suplementação oral, utilizando-se xarope de KCl ou ampolas de KCL, em doses que podem variar de 2 a 6 mEq/Kg/dia;
3. Na forma severa ([K⁺] < 2.5 mEq/l), deve ser utilizada a via venosa, numa taxa de infusão de 0.2 a 0.6 mEq/Kg/h em 2 a 6 horas numa [K⁺] < 60-70 mEq/l.

Observações:

a) Os valores utilizados acima para definir a gravidade dos distúrbios do potássio são válidos para crianças acima de dois anos, pois, para recém-nascidos e lactentes, as concentrações séricas de potássio são mais elevadas, como pode ser visto no quadro abaixo:

b) Convém destacar que o K⁺ não deve ser diluído em soluções glicosadas ou ricas em Na⁺, recomendando-se, de preferência, a diluição em ABD. Pois, ao se utilizar soluções glicolisadas, produz-se a liberação de insulina e a entrada de K⁺ para o interior da célula. Quando o K⁺ é diluído numa solução rica em sódio, desencadeia-se um aumento da excreção renal de K⁺ com o aumento das [Na⁺] que chegam aos túbulos distais dos rins.