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Prevenção da endocardite infecciosa

Prof.a Zilda Maria Alves Meira
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG

Prof.a Cleonice de Carvalho Coelho Mota
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG

        A endocardite infecciosa não é uma doença comum na população geral, sendo rara em crianças com idade inferior a dois anos. Sua incidência na população geral é de 5 casos de endocardite por 100.000 pessoas-ano, mas esse índice eleva-se para 50 a 2.400 casos por 100.000 pessoas-ano portadoras de cardiopatia, com altos índices de morbi-mortalidade. A taxa de morbidade situa-se entre 50 e 60% pelas complicações precoces e tardias do processo infeccioso e pelo desenvolvimento de lesão valvar grave e insuficiência cardíaca. As complicações neurológicas, ocorrendo em 20 a 40% dos pacientes, também contribuem para as altas taxas de morbi-mortalidade. A mortalidade permanece elevada, com índices de 20 a 25%.

        O diagnostico precoce da endocardite infecciosa é desejável para minimizar as complicações. Melhor ainda seria prevenir sua instalação pela instituição de medidas profiláticas. A endocardite infecciosa é uma das doenças cardíacas que, semelhantemente à febre reumática, apresenta grandes possibilidades teóricas de prevenção, por que as condições cardíacas predisponentes e os procedimentos e/ou intervenções que podem provocar bacteremia podem ser identificados e abordados previamente. Na profilaxia da endocardite infecciosa, o objetivo principal é impedir a implantação de microorganismos na superfície endocárdica. Essa aderência de microorganismo à superfície endocárdica mostra-se aumentada na presença de lesões cardíacas. Sendo assim, a profilaxia da endocardite infecciosa está indicada para as pessoas portadoras de lesão cardíaca estrutural, na vigência de procedimentos cirúrgicos ou propedêuticos invasivos que podem provocar bacteremia.

        Entretanto, a incidência de endocardite infecciosa não tem mostrado redução, mesmo com a divulgação das indicações e adequada aplicação das orientações profiláticas. Isso provavelmente decorre da alta prevalência de malformações cardíacas predisponentes não identificadas ao exame clínico, como a valva aórtica bicúspide e o prolapso de valva mitral. Nesses casos, os pacientes, com freqüência, não recebem orientação profilática. Como exemplo, basta citar a alta taxa de prevalência da valva aórtica bicúspide na população geral entre 0,9 e 2%. É norma aceita que o paciente com história de febre reumática prévia sem lesão cardíaca não tem indicação de receber antibiótico para profilaxia de endocardite, mas deve ser lembrado que o exame clínico pode não identificar lesões valvares leves. Além disso, na grande maioria dos casos de endocardite não se consegue identificar o evento predisponente.

        Na indicação e instituição da profilaxia da endocardite as seguintes observações são importantes:

• Em princípio, qualquer microrganismo pode causar endocardite infecciosa. Entretanto, é absoluta a predominância do Streptococcus viridans e do Staphylococcus aureus, que juntos respondem por cerca de 90% dos casos de endocardite na criança.
• Os procedimentos cirúrgicos de vias aéreas superiores e odontológicos são relatados como as causas mais freqüentes de bacteremia, sendo o Streptococcus viridans, o patógeno habitualmente encontrado nesses locais. Hemoculturas positivas foram observadas em até 40% dos casos de extração dentária. A bacteremia pode também ocorrer, com freqüência, na presença de doença periodontal, mesmo na ausência de manipulação, ou no simples ato de escovação dentária. Sendo assim, higiene oral adequada e controle odontológico regular são fundamentais para a prevenção da endocardite infecciosa.
• Na profilaxia de endocardite, os antibióticos empregados são bactericidas, administrados em altas doses, pouco antes da intervenção. Desse modo, garante-se a eliminação de germes que por ventura caiam na circulação durante e após um evento cirúrgico, o que ocorre mais freqüentemente nas primeiras duas horas. Além disso, o uso de antibióticos por período limitado de tempo evita a substituição de microorganismo sensíveis da flora normal por outros mais resistentes aos antibióticos empregados.
• Os esquemas antibióticos de profilaxia da endocardite são formulados de acordo com os patógenos mais prevalentes em cada situação. Assim, nos procedimentos de cavidade oral e trato respiratório superior o Streptococcus viridans é o agente mais encontrado e o que mais causa endocardite. Da mesma maneira, infecções por enterococo e, mais raramente, por gram negativos, devem ser previstas nas intervenções dos tratos gastrointestinal e gênito-urinário.
• Em outros eventos, os esquemas básicos podem não ser válidos e a conduta deverá ser individualizada. Em cirurgia cardíaca, os estafilococos (S. aureus e S. epidermidis) são os microorganismos mais prevalentes e a profilaxia deve ser realizada com cefalosporina de primeira geração ou com vancomicina, por período não superior a 48 horas. Os pacientes portadores de valvopatia reumática, e que fazem uso contínuo de penicilina oral, podem apresentar em sua cavidade oral germes resistentes à penicilina, sendo, então, recomendado o uso de clindamicina ou azitromicina, para profilaxia de endocardite. Na incisão e/ou drenagem de tecidos infectados, a escolha do esquema antibiótico é feita de acordo com o mais provável agente etiológico da lesão infectada.
• As lesões cardíacas podem ser identificadas pelo exame clínico isolado e/ou com o auxílio do ecocardiograma. Os diagnósticos da valva aórtica bicúspide e do prolapso da valva mitral podem ser realizados pelos achados isolados de diferentes tipos de estalidos, mesmo na ausência de sopros.
• Todo processo infeccioso deverá ser abordado mais rigorosamente no paciente portador de cardiopatia.
• A correção cirúrgica dos defeitos cardíacos pode não afastar o risco de endocardite a longo prazo, podendo mesmo em alguns casos aumentá-lo, como acontece após a realização de comissurotomia aórtica e colocação de próteses valvares. A orientação profilática deverá ser mantida indefinidamente nos pacientes com próteses valvares, condutos sistêmicos ou pulmonares e enxertos biológicos ou sintéticos.
• Quando se faz a correção de defeitos cardíacos sem o emprego de material protético, a profilaxia deve ser realizada até a regressão das alterações endoteliais, por um período mínimo de seis meses, na ausência de shunt residual. Após as correções das comunicações interventriculares (CIV) e interatrias (CIA), mesmo com o emprego de patch, após seis meses e sem shunt residual, os pacientes não necessitarão de profilaxia.

        Nos quadros 1 e 2 estão relacionados, respectivamente, as condições cardíacas e os procedimentos dentários e cirúrgicos nos quais a profilaxia da endocardite está indicada, enquanto os esquemas profiláticos empregados nas várias situações de risco são mostrados nos quadros 3 e 4, segundo as recomendações da American Heart Association (AHA, 1997).

Quadro 1 - Condições cardíacas e profilaxia de endocardite infecciosa  Profilaxia recomendada Condições de alto risco: - Próteses valvares, incluindo as biopróteses - Endocardite infecciosa prévia, mesmo sem lesão residual - Cardiopatias congênitas cianogênicas complexas - Condutos ou shunts sistêmicos pulmonares Condições de médio risco: - Valvopatia adquirida reumática ou de outra etiologia - Cardiopatias congênitas estruturais (exceto outras especificadas neste quadro) - Cardiomiopatia hipertrófica - Prolapso de valva mitral com insuficiência, e/ou espessamento ou displasia valvar Profilaxia não recomendada - CIA isolada tipo ostium secundum - Correção cirúrgica de CIV, PCA e CIA (após seis meses) sem shunt residual - Prolapso de valva mitral sem regurgitação e sem espessamento valvar - Marcapassos ( intravascular ou epicárdio) e desfribiladores

 

Quadro 2 - Procedimentos dentários e cirúrgicos nos quais a profilaxia de endocardite está indicada Procedimentos dentários que provocam sangramento gengival ou da mucosa, incluindo limpeza feita por dentista, curetagem alisamento radicular, sondagem, instrumentação endodôntica ou cirurgia que ultrapassa o ápice, colocação de anéis ortodônticos, anestesia intraligamentar Adenoidectomia e/ou tonsilectomia Cirurgia envolvendo a mucosa intestinal ou respiratória Broncoscopia com broncoscópio rígido Escleroterapia para varizes de esôfago Dilatação do esôfago Cistoscopia Dilatação uretral Cateterização uretral na presença de infecção urinária Cirurgia urológica na presença de infecção urinária Cirurgia do trato biliar Incisão e drenagem de tecido infectado Parto normal na presença de infecção

Referências Bibliográficas:
- DAJANI, A.S., TAUBERT, K.S. Infective endocarditis. In: MOSS, A. J. Disease in infants, children and adolescents, 4th ed.. The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1995. p. 1541-1553.
- DAJANI, A.S., TAUBERT, K.S., WILSON, W. et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recomendations by the American Heart Association. JAMA 227: 1794-1801, 1997.
- JORGE, S.C. Complicações da endocardite infecciosa. RSCESP5(4): 408-419, 1995.