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Caso 266


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Paciente do sexo feminino, 43 anos, comparece ao consultório de ortopedia devido à queda de posição ortostática, com trauma no quarto quirodáctilo esquerdo. Queixa dor e edema desde o momento do trauma, deformação no dedo lesionado e dificuldade de movimentação. Foram realizadas radiografias simples da mão esquerda em incidências posteroanterior e obliqua anterior interna, logo após a queda, no Pronto Atendimento.

Analisando o caso clínico e as imagens apresentadas, qual a melhor conduta imediata?

a) Tratamento cirúrgico

25%

b) Solicitar incidência radiológica complementar

25%

c) Tratamento conservador

25%

d) Solicitar tomografia computadorizada

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1 - Análise: Radiografia simples da mão esquerda, incidência posteroanterior, demonstrando indefinição dos limites das superfícies articulares da articulação interfalangiana proximal do quarto quirodáctilo.

Imagem 2 - Análise: Radiografia simples da mão esquerda, incidência oblíqua anterior interna. Demonstrando desalinhamento parcial dos componentes da articulação interfalangiana proximal do quarto quirodáctilo (em vermelho), compatível com luxação.

Diagnóstico

            A forte suspeita diagnóstica de luxação da articulação interfalangiana proximal do quarto quirodáctilo fornecida pelo exame físico e pela alteração evidenciada na incidência obliqua anterior interna deve ser confirmada com uma incidência radiológica complementar, em perfil, para posteriormente se instituir o tratamento adequado. Em situações em que a alteração radiológica é sutil, é fundamental fazer avaliação direcionada da região por meio de incidências radiográficas complementares, considerando-se o mecanismo de trauma e as circunstâncias em que ele ocorreu.

            A tomografia computadorizada e a ressonância magnética exercem papel secundário na propedêutica das luxações de mão. Estes métodos são utilizados apenas em casos de ausência de anormalidades nas radiografias, com exame clínico suspeito, ou na necessidade de realização de planejamento pré-cirúrgico mais detalhado.

Imagem 3: Radiografia simples do quarto quirodáctilo esquerdo, incidência perfil, solicitada no acompanhamento do atendimento. Luxação completa da articulação interfalagiana proximal com deslocamento dorsal do componente distal (amarelo).

            O tratamento conservador indicado no caso de luxação consiste na redução da lesão e imobilização, sendo a luxação considerada uma emergência ortopédica. Neste caso, seria o tratamento adequado, a ser realizado imediatamente após o estabelecimento do diagnóstico por meio da incidência em perfil.

            O tratamento cirúrgico, por sua vez, está recomendado quando há atraso na redução da luxação ou quando existem outras complicações associadas, como fraturas ou instabilidade articular.

Discussão do caso

            Luxações são deslocamentos ósseos em uma articulação, em que ocorre desunião dos segmentos, podendo ser acompanhados de lesões em tendões ou na cápsula articular. As luxações dos dedos da mão são relativamente comuns, especialmente em atletas. O tipo mais comum é a luxação da articulação interfalangiana proximal, correspondendo a 30% das lesões de mão. Ainda assim, tais lesões são subdiagnosticadas, o que pode acarretar tratamentos inadequados e resultados desfavoráveis.

            Esses deslocamentos ósseos podem ser resultado de traumas ou de movimentos de grande extensão. São classificados em dorsal (deslocamento ósseo na direção posterior da mão, geralmente causados por hiperextensão), palmar (na direção anterior da mão, causados por movimentos em várias direções – dorsal, lateral e medial); e lateral (causados por força laterais, raramente ocorrem de forma isolada).

            Os principais sinais e sintomas relacionados à luxação de dedos são edema, dor, deformidade e redução da mobilidade da articulação afetada. O diagnóstico é baseado na anamnese, no exame físico e em exames de imagem. É fundamental entender o mecanismo da lesão, a posição do dedo no momento do trauma, o tempo de evolução do quadro clínico, a mão dominante e de cirurgias ou traumas anteriores no local. Ao exame, deve-se avaliar o local da lesão, principalmente quanto à presença de edema e deformidade, procurar crepitações e comprometimento neurovascular e testar a extensão dos movimentos. Quando a luxação é a principal suspeita, devem ser obtidas radiografias do dedo afetado em pelo menos três incidências: posteroanterior, obliqua anterior interna e perfil, tanto para o diagnostico quanto para avaliar a extensão do quadro e possíveis complicações como avulsões.

            O tratamento consiste na redução da luxação, colocando os segmentos ósseos na posição adequada. É importante destacar que esse tipo de lesão é uma emergência ortopédica, demandando intervenção imediata. O retardo do tratamento pode acarretar danos permanentes à articulação, perda de mobilidade e novas luxações, exigindo tratamentos invasivos, como cirurgia. Em casos específicos em que há dificuldade na redução da luxação, fraturas associadas ou instabilidade da articulação após a redução inicial, é necessário referir o caso ao ortopedista ou especialista em mão. A imobilização é parte vital do tratamento e o tempo dependerá da articulação acometida. Radiografias de acompanhamento devem ser realizadas logo após a imobilização e após sete dias, para acompanhamento clínico. 

Aspectos relevantes

- Luxações são deslocamentos ósseos em uma articulação. Em relação às articulações interfalangianas proximais,as luxações são classificadas em dorsal, palmar e lateral;

- Os principais sinais e sintomas são edema, dor, deformidade e redução da mobilidade da articulação afetada;

- O diagnóstico é baseado na anamnese, no exame físico e em exames de imagem.

- A avaliação imaginológica inicial envolve radiografias simples da mão em pelo menos três incidências: posteroanterior, obliqua anterior interna e perfil;

- O tratamento deve ser imediato, consistindo na redução da luxação;

- Complicações, como deformidade permanente, perda de mobilidade e novas luxações, estão relacionadas ao atraso do tratamento.

Referências

- Leggit JC, Meko CJ. Acute finger injuries: part II. Fractures, dislocations, and thumb injuries. Am Fam Physician 2006; 73:827.

- Borchers JR, Best TM. Common Finger Fractures and Dislocations. American Family Physician, 2012; 805-10.

- Jahangiri AS, Mestha P, McNally S. Double dislocation of finger interphalangeal joints.  BMJ Case Reports 2012;1-3

- Joshi SV. Digit dislocation reduction. UpToDate; 2017. Disponível em https://www.uptodate.com/contents/digit-dislocation-reduction?source=search_result&search=dislication%20finger&selectedTitle=1~150. Acesso em 04 jan 2017. 

Responsável

Ana Carina Breunig Nunes, acadêmica do 12º período de Medicina FM – UFMG

E-mail: anacbreunig[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Leonardo Braga Gonçalves, ortopedista.

E-mail: drleobg[arroba]hotmail.com

Revisores

Luísa Bernardino, Juliana Albano, Prof. José Nelson Vieira e Profª. Viviane Parisotto.

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