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Paciente 51 anos, masculino, tabagista e dislipidêmico, não hipertenso e não diabético, com história familiar positiva para eventos cardiovasculares precoces, queixando dor retroesternal em aperto desencadeada por esforço físico há 2 meses. Foi realizada propedêutica cardiológica que evidenciou infra-desnivelamento do segmento ST retificado de 2mm no teste ergométrico, sendo então indicada a cintilografia de perfusão miocárdica de estresse/repouso (99mTc-MIBI).

Com base nas imagens apresentadas, achados dos exames propedêuticos e dados clínicos, o diagnóstico mais provável é:

a) Hipoperfusão persistente da parede ântero-septal do VE, sugerindo acometimento obstrutivo de DA (descendente anterior)

25%

b) Hipoperfusão transitória da parede inferior do VE, sugerindo acometimento obstrutivo de CDA (coronária direita)

25%

c) Hipoperfusão transitória nas regiões apical, ântero-septal e ínfero-lateral do VE (de grande extensão), compatível com doença arterial coronariana (DAC) multiarterial

25%

d) Padrão dentro dos limites da normalidade

25%
 

 

Análise da Imagem

Na interpretação de um estudo de CPM devemos analisar as imagens dos cortes nos 3 eixos ortogonais (eixo curto/vertical e horizontal longos), comparando a sequência  de cortes no esforço em relação ao repouso, a fim de identificar eventuais áreas de hipocaptação do radiofármaco. A hipocaptação que aparece durante o estresse, não observada no repouso, é dita transitória. Já a sua observação tanto no estresse quanto no repouso, denominado defeito fixo, é usualmente decorrente de artefato por atenuação da radiação (mamas ou diafragma). O achado transitório indica uma área de hipoperfusão induzida pelo estresse que se normaliza no repouso. Embora haja variação no padrão da anatomia coronariana, esta pode ser relacionada com as paredes ventriculares (veja o caso 05).

[Imagem 1 com setas]


A análise das imagens perfusionais de estresse evidenciam uma distribuição heterogênea do material pelas paredes do VE contrastando com a distribuição homogênea do fármaco verificada no repouso, caracterizando uma hipoperfusão transitória,  estresse/induzida e compatível com isquemia miocárdica. As áreas de hipoperfusão no estresse correspondem as regiões apical, ântero-septal e inferio-lateral do VE, de grande extensão.

Diagnóstico

Alternativa C: Resposta Correta. São observados hipocaptações transitórias do radiofármaco nas  regiões apical, ântero-septal  e ínfero-lateral de grande extensão.

Alternativa A: embora exista hipocaptação na parede ântero-septal do VE, o defeito perfusional observado no estresse não se restringe a esta região.

Alternativa B: existe hipoperfusão transitória da parede inferior de VE, porém o defeito perfusional observado no estresse não se restringe a esta região.

Alternativa D: certamente este não é um exame cintilográfico normal. Existem áreas evidentes de hipocaptação transitória do radiofármaco Para mais informações sobre CPM dentro da normalidade, vide caso 05.

Discussão do Caso

O diagnóstico de pacientes com suspeita DAC estável é, usualmente, feito solicitando-se primeiramente o teste de esforço físico (Teste Ergométrico). Por se tratar de método de “screening” requer a confirmação diagnóstica por método de maior especificidade. Deve-se adequadamente caracterizar a gravidade, extensão do defeito perfusional e o local ou os locais acometidos uma vez que, estes dados definirão a propedêutica e a terapêutica do paciente - avaliação da repercussão funcional da lesão aterosclerótica. O método cintiligráfico de perfusão miocárdica com estresse físico (TE) é, usualmente, o método de escolha para pacientes de risco intermediário para DAC por ser capaz de adequadamente estratificar os pacientes em alto e baixo risco para DAC.

A abordagem inicial da DAC requer fundamentalmente a adequada caracterização da sintomatologia clínica (a presença ou não de dor), a identificação dos fatores de risco e a avaliação da condição cardiovascular frente ao exercício físico pelo teste de esforço em esteira rolante (quando possível e diferentemente do que ocorre naqueles pacientes com próteses ortopédicas; arteriopatias isquêmicas periféricas; e, ou naqueles que apresentam BRE). Com base em critérios clínicos, os pacientes em investigação diagnóstica podem ser classificados em baixa (<10%), intermediária (10-90%) ou alta probabilidade (>90%) para DAC, avaliando sua idade, hábitos de vida, historia familiar de eventos cardiovasculares precoces (< 55 anos em homens; <65 anos em mulheres), história de Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial ou dislipidemia e os sintomas apresentados. A indicação de exames propedêuticos é baseada nesta probabilidade (Teorema de Baye’s). Nos pacientes com baixa probabilidade, testes adicionais têm como objetivo pesquisar causas não cardíacas para a dor torácica, ou seja, não há indicação para o exame de medicina nuclear. Nos casos de alta probabilidade, ou em quadros instáveis pode-se considerar a necessidade de realizar inicialmente a cineangiocoronariografia. No grupo dos pacientes com probabilidade intermediária, o TE isolado apresenta taxas de até 28% de falsos negativos, usualmente exigindo a complementação da propedêutica com a realização da CPM, método de maior de maior especificidade.

Ressalta-se que, a presença de defeitos perfusionais nem sempre requer intervenção por angioplastia e/ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM), daí a importância do método também no acompanhamento clínico do paciente.

Aspectos relevantes

- A CPM pode ser indicada para o  diagnóstico, estratificação de risco, avaliação prognóstica e da resposta terapêutica;

- A CPM é usualmente indicada para os pacientes com risco intermediário para DAC especialmente, em pacientes com risco intermediário para DAC;

- O TE é exame de “screening” para a DAC (alta sensibilidade e baixa especificidade);

- CPM normal está associada a uma incidência de eventos em menos  1% dos pacientes no ano;

Referências

1. I Diretriz sobre Cardiologia Nuclear. Arq Bras Cardiol. 2003; 78,supl III:1-42.
2. Williams SV, Fihn SD, Gibbons RJ. Guidelines for the management of patients with chronic stable angina: diagnosis and risk  stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
3. MANSUR, Antonio de Pádua et al. Diretrizes de doença coronariana crônica angina estável. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2004, vol.83, suppl.2 [cited  2010-12-21], pp. 2-43.
4. III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2001, vol.77, suppl.3 [cited  2010-12-21], pp. 1-48.

Responsável

Rafael Augusto Ribeiro de Carvalho, acadêmico de medicina do 10º período da FM-UFMG. E-mail: all_gustus[arroba]yahoo.com.br

Orientadora

Dra. Hérika Martins Mendes Vasconcelos - Médica Nuclear, HC-UFMG.

 

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