Hiperplasia Congênita da Supra-Renal (HCSR)

A hiperplasia congênita da supra-renal (HCSR) é uma doença metabólica, resultante de um bloqueio enzimático na biossíntese do cortisol, com conseqüente incapacidade de produção do mesmo pelo córtex adrenal. Existem cinco tipos de erros enzimáticos conhecidos, localizados em diferentes etapas da esteroidogênese cortical adrenal e a falha pode ocorrer em qualquer uma delas. Em cerca de 90% a 95% dos casos, ocorre mutação no gene que codifica a enzima 21-hidroxilase e, devido à sua falta, ocorre redução na secreção do cortisol. Em conseqüência, há um aumento da secreção do hormônio estimulador hipofisário e a supra-renal é superestimulada, aumentando sua produção dos andrógenos, o que causa virilização precoce e às vezes intensa, já a partir da vida intra-uterina. A deficiência da 21-hidroxilase é herdada na forma autossômica recessiva e ocorre na população em aproximadamente 1:15000 nascimentos.

Quadro clínico

Nos pacientes com deficiência da 21-hidroxilase não ocorre, portanto, a produção de níveis adequados de cortisol, o que estimula a produção de hormônios controladores pelo hipotálamo e hipófise. Isso resulta numa estimulação crônica do córtex supra-renal com conseqüente hiperplasia da glândula e aumento na produção dos precursores do cortisol e dos andrógenos.

O excesso de andrógenos, no sexo feminino, pode causar virilização pré-natal em graus variados, com a presença de genitália ambígua (GA) ao nascer, e conseqüentes dificuldades e erros na definição sexual. A HCSR é responsável por aproximadamente 50% dos casos de GA. No sexo masculino, a virilização da genitália só ocorre mais tardiamente e o diagnóstico no período neonatal só é feito nos casos em que a síndrome perdedora de sal está associada, com alto índice de mortalidade antes que esse diagnóstico seja feito. Na síndrome perdedora de sal o mesmo defeito enzimático atinge também a síntese dos mineralocorticóides, causando um hipoaldosteronismo precoce e grave (75% dos casos), com conseqüente deficiência na retenção de sódio, levando ao quadro de desidratação hiponatrêmica grave, desproporcional às perdas aparentes (frequentemente vômitos) e persistente perda de peso. Essa forma representa grande risco de vida para a criança a partir dos primeiros dias. Quando o tratamento não é instituído precocemente ocorrerá, também, crescimento somático rápido com fusão epifisária precoce e baixa estatura final em ambos os sexos.

Diagnóstico

A presença de consangüinidade entre os pais, a existência de casos semelhantes na família ou de um irmão com precocidade isossexual são de grande ajuda para o diagnóstico. A história de falecimento de um ou mais irmãos nos primeiros meses de vida com diagnósticos suspeitos (septicemia, p.ex) e possível crise adrenal (vômitos, palidez, cianose, hipotensão e choque) sugere a hipótese de HCSR na forma perdedora de sal, que deve ser imediatamente excluída ou confirmada na criança em estudo.

Uma criança com GA em qualquer idade, mas especialmente o recém-nascido, deve ter o diagnóstico etiológico e conduta o mais rapidamente estabelecidos, não só pelos graves problemas emocionais gerados na família, mas também pela grande possibilidade da criança ter HCSR na forma perdedora de sal, o que representa sério risco de vida, quando não tratada adequadamente. Por outro lado, todo lactente com notória hidrolabilidade e incapacidade para ganhar peso nos primeiros meses de vida deve ter sua genitália externa cuidadosamente examinada, visando o diagnóstico da forma perdedora de sal da HCSR. É importante lembrar que, nas crianças do sexo masculino com essa doença, a genitália externa, em geral, é completamente normal.

A confirmação diagnóstica é feita por meio da dosagem plasmática dos precursores metabólicos que se “acumulam” na produção da supra-renal, especialmente a 17OHP e dos andrógenos, também elevados (androstenediona, testoste-rona).

Tratamento

Deve-se suprimir a produção excessiva de ACTH pela administração de doses substitutivas de glicocorticóide. Em geral, usa-se o acetato de hidrocortisona, na dose inicial de 7-10 mg/m2/dia, ou prednisona em dose equivalente (2-2,5 mg/m2/dia), divididas em três tomadas por via oral, com a maior dose pela manhã. Pode usar-se eventualmente qualquer outro derivado, mas há um maior risco de efeitos colaterais sérios. A dose não poderá provocar sinais cushingóides nem inibir o crescimento, mas ser suficiente para impedir a produção excessiva de andrógenos, que leva à virilização resultando em clitoromegalia, pêlos pubianos, buço, acne, crescimento físico e maturação óssea acelerados. Se a velocidade de crescimento e a maturação óssea estiverem aceleradas, a dose está insuficiente; se a velocidade de crescimento e maturação óssea diminuídas, dose excessiva. Nos momentos de estresse, na vigência de doenças febris ou traumatismo grave, as doses de glicocorticóide devem ser aumentadas. Nas crianças perdedoras de sal, a associação do mineralocorticóide (Florinefe®) deve ser iniciada imediatamente (comprimidos de 0,1 mg de 9-a-fluorcortisol) na dose de 0,05 a 0,1 mg/dia, via oral. A correção cirúrgica da genitália deverá ser feita, sempre que necessária, já nos primeiros meses de vida, por cirurgião experiente.

O diagnóstico da HCSR deverá ser seguido de aconselhamento genético da família e acompanhamento das próximas gestações, para detecção e tratamento precoce de outras crianças acometidas. O tratamento pré-natal é possível e, quando iniciado em tempo hábil, evita a virilização (ambigüidade sexual) dos fetos femininos. No entanto, devido à possibilidade de efeitos colaterais e a exposição dos fetos, que em 75% das vezes são tratados desnecessariamente, é recomendado que essa terapêutica seja feita apenas em grandes centros e com protocolos especiais.

 
     


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