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Caso 290


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Sexo feminino, 47 anos, submetida a artroscopia de ombro direito para tratamento de bursite por síndrome do impacto, realizada sob anestesia geral balanceada, associada a bloqueio do plexo braquial por via interescalênica e técnica de Winnie. Logo após despertar e extubação, evoluiu com dispneia súbita, taquipneia, tiragem intercostal à direita e abolição dos ruídos respiratórios nos focos inferiores ipsilaterais. Manteve saturação em 96% com O2 suplementar a 2 L/min. Solicitadas radiografias de tórax, PA e perfil direito.

Analisando o quadro clínico e as imagens apresentadas, qual a causa mais provável da dispneia apresentada?

a) Pneumotórax iatrogênico direito

25%

b) Síndrome de Horner à direita

25%

c) Paralisia diafragmática direita

25%

d) Eventração diafragmática direita

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia do tórax, incidência posteroanterior. Elevação da cúpula diafragmática direita com seu ápice (situado na linha hemiclavicular) 3 cm acima do ápice diafragmático contralateral (traços azul e vermelho). A convexidade diafragmática alcança o nível do 8º arco costal posterior à direita e do 10º à esquerda. O seio costofrênico lateral mostra-se profundo. Presença de opacidades esparsas no hemitórax direito com limites parcialmente definidos (setas verdes).

 

Imagem 2: Radiografia de tórax, posicionamento perfil direito. Elevação da cúpula diafragmática direita (em vermelho) em relação à esquerda (em azul). O seio costofrênico posterior direito mostra-se profundo (seta vermelha). Opacidade pulmonar basal direita, com limites parcialmente definidos, inespecífica, compatível com atelectasia subssegmentar (laminar).

Diagnóstico

          Paralisia diafragmática unilateral decorrente de bloqueio total ou parcial do nervo frênico ocorre em diferentes graus, em todos os casos de abordagem interescalênica do plexo braquial com a técnica de Winnie, via volume anestésico >20mL. Pode cursar assintomática ou com dispneia conforme o grau de bloqueio e estado prévio. Assim, cuidado especial deve ser reservado a pacientes que possuem problemas respiratórios não compensados. Radiologicamente, tem-se elevação do hemidiafragma acometido, principalmente na porção central (ápice), com os seios costofrênicos laterais e posteriores profundos. A TC é útil na pesquisa de lesão que possa estar acometendo o nervo frênico.

          Pneumotórax iatrogênico é menos comum na via interescalênica do que na supraescapular. Causa dispneia súbita e variável, proporcional ao volume de ar extravasado no espaço pleural. O achado radiológico clássico é a visualização da pleura visceral como uma fina linha separada da superfície interna da parede torácica sem estrutura pulmonar se estendendo além desta linha, associada à atelectasia passiva do pulmão adjacente.

          Síndrome de Horner é causada por lesão ou bloqueio da via simpática que enerva os olhos, cabeça e pescoço. Pode ocorrer em casos de tumor de Pancoast, trauma e cirurgias toracocervicais. Caracteriza-se por ptose palpebral, anisocoria e anidrose facial no lado acometido, não havendo dispneia.

          Eventração diafragmática, geralmente congênita, sendo raramente sintomática,consiste na substituição parcial ou completa do músculo contrátil por uma fina membrana fibrosa, condicionando elevação da região acometida. Pode ser focal ou completa, com apresentação similar à paralisia nas radiografias simples. À tomografia computadorizada (TC), as reconstruções multiplanares podem demonstrar a porção diafragmática acometida como fina camada de músculo recobrindo as estruturas abdominais ou retroperitoniais.

Discussão do caso

          A paralisia diafragmática ocorre quando há lesão ou bloqueio em qualquer ponto do trajeto do nervo frênico ipsilateral à cúpula acometida. Pode ser achado incidental em radiografias de pacientes assintomáticos, ocorrer por lesão cirúrgica do nervo, herpes zóster, tumores, aneurismas, poliomielite e por bloqueio anestésico do plexo braquial.

          A anatomia do plexo braquial é importante na compreensão da paralisia diafragmática (Figuras 1, 2 e 3). Encontra-se envolto por estrutura denominada “bainha do plexo braquial”, formada pelas aponeuroses posterior do músculo escaleno anterior e anterior do músculo escaleno médio. Nesse ponto, o nervo frênico está anterior ao músculo escaleno anterior. A existência da bainha aponeurótica é importante para a técnica utilizada no bloqueio do plexo.

 

 

Figura 1: Posição do plexo braquial. Fonte: UpToDate.

 

 

Figura 2: Posição do nervo frênico em relação às estruturas do pescoço. Fonte: Atlas of Human Anatomy, Sixth Edition - Frank H. Netter.

 

 

Figura 3: Formação do plexo braquial. Fonte: Atlas of Human Anatomy, Sixth Edition - Frank H. Netter.

 

          No bloqueio de plexo braquial por via interescalênica à Winnie, aplica-se a injeção do anestésico dentro da bainha aponeurótica através da punção guiada por referências anatômicas (Figura 4). Este bloqueio é indicado como anestesia primária para cirurgias do membro superior proximal e/ou com o objetivo de manter analgesia para o pós-operatório.

          No entanto, uso isolado dessas referências resulta em uma injeção às cegas, havendo necessidade de grandes volumes de anestésico para efeito, com o risco de dispersão da solução para locais indesejados e de complicações como lesões em estruturas nervosas e vasculares. Após diversos avanços, o uso da ultrassonografia associada ao estimulador de nervos permite, atualmente, a injeção guiada de pequenos volumes de anestésicos, reduzindo a incidência de complicações por dispersão e a ocorrência de lesões.

  

Figura 4: Técnica interescalênica (de Winnie). Injeção do anestésico no espaço entre os músculos escaleno anterior e médio, nível C6. (Cangiani 2001)

 

          Diante de quadro indicativo, a avaliação dinâmica das cúpulas frênicas com métodos de exame por imagem podem contribuir para confirmação diagnóstica. Espera-se evidenciar a elevação do hemidiafragma acometido, especialmente em seu ápice, mantendo os seios costofrênicos ipsilaterais profundos. O exame radioscópico ou a ultrassonografia dinâmicos (em inspiração e expiração, incluindo o sniff test) pode demonstrar movimentação diafragmática diminuída, ausente ou paradoxal (o músculo desloca-se em direção cranial à inspiração). Com a resolução do quadro, a depender da meia vida do anestésico, observa-se normalização dos parâmetros radiográficos (Figuras 5 e 6).

 

 

Figura 5: Radiografia do tórax, incidência posteroanterior, do mesmo paciente, obtida 4 dias após o bloqueio do plexo braquial por via interescalênica. Normalização da cúpula diafragmática direita, bem como desaparecimento das opacidades evidenciadas no hemitórax ipsilateral.

 

 

Figura 6: Radiografia do tórax, posicionamento perfil direito do mesmo paciente, obtida 4 dias após o bloqueio do plexo braquial por via interescalênica. Normalização da cúpula diafragmática direita, bem como desaparecimento da opacidade pulmonar basal ipsilateral.

 

          A paralisia diafragmática por bloqueio anestésico é autolimitada e de bom prognóstico. O tratamento é clínico, com monitorização e oxigenoterapia se houver dessaturação ou outros sinais de insuficiência respiratória. Em pacientes cuja capacidade ventilatória era reduzida antes do procedimento, suporte ventilatório invasivo pode ser necessário. A função diafragmática normaliza após o fim da ação anestésica, sem sequelas importantes. Devido à possibilidade desta paralisia, o bloqueio bilateral do plexo braquial é contraindicado.

Aspectos relevantes

- Paralisia diafragmática unilateral é causada por bloqueio total ou parcial de um dos nervos frênicos, usualmente decorrente de acometimento do plexo braquial por via interescalênica;

- Clinicamente, pode traduzir-se por dispneia de graus variáveis na dependência do nível de bloqueio e do estado ventilatório prévio do paciente ou, ainda, cursar sem sintomas;

- Bloqueio por via interescalênica é a técnica de escolha em cirurgias de ombro e membro superior proximal;

- A avaliação da cúpula frênica acometida com estudo radiográfico ou ultrasssonográfico dinâmicos, incluindo o sniff test,  é fundamental na confirmação diagnóstica;

- Habitualmente, há resolução espontânea do quadro com o fim da ação anestésica, devendo a terapia ser de suporte, especialmente ventilatório.

Referências

- C. Isabela C. Silva. Tórax. 2ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem).

- Cruvinel M, Castro C, Silva Y, Bessa Júnior R, França F, Lago F. Prevalência de paralisia diafragmática após bloqueio de plexo braquial pela via posterior com ropivacaína a 0,2%. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2006;56(5):461-469.

- Cangiani L, Rezende L, Giancoli Neto A. Bloqueio do nervo frênico após realização de bloqueio do plexo braquial pela via interescalênica: relato de caso. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2008;58(2).

- Cangiani L. Anestesia Ambulatorial. 1a ed. São Paulo: Atheneu; 2001.

- Jeng C, Rosenblatt M. Upper extremity nerve blocks: Techniques. Waltham (MA): UpToDate; 2017. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/upper-extremity-nerve-blocks-techniques?source=search_result&search=upper%20extremity%20nerve%20blocks&selectedTitle=1~150. Acesso em Outubro de 2017.

- Celli, B. Causes and diagnosis of unilateral diaphragmatic paralysis and eventration in adults. Waltham (MA): UpToDate; 2017. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/causes-and-diagnosis-of-unilateral-diaphragmatic-paralysis-and-eventration-in-adults?source=search_result&search=causes%20and%20diagnosis%20of%20unilateral%20diaphragmatic&selectedTitle=1~11. Acesso em Outubro de 2017.

- Neal JM, Brull R, Horn JL et al. The Second American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Medicine Assessment of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia: Executive Summary. Reg Anesth Pain Med. 2016 Mar-Apr;41(2):181-94. doi: 10.1097/AAP.0000000000000331.

- Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A et al. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. Reg Anesth Pain Med. 2015 Sep-Oct;40(5):401-30. doi: 10.1097/AAP.0000000000000286.

Responsável

Bruno Campos Santos, Acadêmico de Medicina do 7º período da FM-UFMG.

E-mail: bruno_campos[arroba]outlook.com

Orientadores

Dr. Ricardo de Amorim Corrêa, Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: racorrea9[arroba]gmail.com

 

Dra. Eliane C. S. Soares, Professora Assistente do Departamento de Cirurgia/ UFMG – Anestesiologista da Rede Mater Dei de Saúde.

E-mail: elianecssoares[arroba]gmail.com

Revisores

Lucas Bruno Rezende, Rafael Fusaro Aguiar, Giovanna Vieira, Rafael Valério, Prof. Dr. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Dra. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(Residência Médica UFSM 2017 – Q13) Com relação à anatomia do estreito torácico superior, pode-se observar que o nervo frênico está situado:

a) sobre o músculo escaleno médio

25%

b) sobre o músculo escaleno anterior

25%

c) entre o músculo escaleno anterior e o músculo escaleno médio

25%

d) entre o músculo escaleno posterior e o músculo escaleno médio

25%

e) nenhuma das anteriores

25%
   

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