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Caso 315


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Paciente de 72 anos, sexo masculino, hipertenso e etilista crônico (1,5L de cerveja/dia), com queixa de dor e lesão ulcerada com conteúdo brancacento no quarto artelho da mão direita há 4 meses. Apresenta dor em repouso e à movimentação, associada à sensação de queimação. Ao exame físico, nota-se deformidade importante no artelho, aumento do volume articular e presença de formações nodulares, com hiperemia e calor. Trouxe radiografia de mãos e punhos recente.

Tendo-se em vista o caso clínico e a radiografia apresentada, qual o diagnóstico mais provável:

a) Artrite reumatoide

25%

b) Artrite séptica

25%

c) Gota crônica

25%

d) Artrite reativa

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia simples das mãos e punhos, incidência posteroanterior (dorsopalmar). Deformidade articular em IV artelho da mão direita, predominante na articulação interfalangeana proximal, onde se observa aumento de volume de partes moles e erosão com ¨borda saliente¨- preservação parcial da porção lateral da articulação (seta vermelha). Erosões periarticulares metacarpocarpeanas assimétricas (setas amarelas). Tofo carpal direito (seta azul). Redução dos espaços articulares carpeanos e radiocarpeanos.

Diagnóstico

          A gota é uma doença metabólica em geral caracterizada por artrite, mais comum em homens entre 40-50 anos e etilistas. Em seu estágio crônico, leva a lesões erosivas articulares e periarticulares, com alterações radiológicas características (Imagem 2). Leva também à formação de tofos de sais de urato, cujo crescimento pode levar à ulceração da pele com extravasamento do conteúdo (secreção brancacenta relatada pelo paciente; Imagem 3).

          A artrite reumatoide afeta tipicamente mulheres entre 30-50 anos e leva à deformidade articular bilateral e simétrica principalmente em mãos, punhos e pés. À radiografia são vistos edema de partes moles, osteopenia justa-articular e erosões marginais.

          A artrite séptica é uma monoartrite aguda decorrente de uma infecção intra-articular. Evolui com derrame articular purulento e destruição da articulação se não tratada precocemente. Apresenta sinais flogísticos locais e sintomas sistêmicos como adinamia e febre. É mais comum em imunossuprimidos, idosos e pacientes submetidos a procedimentos articulares.

          A artrite reativa é uma oligoartrite assimétrica, asséptica, que ocorre tipicamente após infecções extra articulares, particularmente do trato geniturinário ou gastrointestinal. É mais comum em homens jovens e geralmente acomete grandes articulações dos membros inferiores.

 

Imagem 2: Esquema ilustrando os achados radiográficos observados na gota. Fueller R, Goldenstein-Schainberg C. Doenças por Deposição de Cristais In: Martins MA, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG: Clínica Médica, volume 5: doenças endócrinas e metabólicas, doenças ósseas, doenças reumatológicas. 2ª ed. Barueri, SP: Manole, 2016; 799p.

 

Imagem 3: IV quirodáctilo correspondente à radiografia da imagem 1. Grande tofo gotoso em articulação interfalangeana proximal e ferida ulcerada em cicatrização na face lateral do dedo. Fotografado pelo autor do caso; foto autorizada pelo paciente.

Discussão

           Gota tofácea crônica representa um espectro clínico da artrite microcristalina por monourato de sódio (MUS). Mais comum nos homens (6:1), em pacientes com: hiperuricemia (ácido úrico sérico > 6,8mg/dL); crises recorrentes de artrite aguda; depósitos articulares e periarticulares de cristais de MUS; e, envolvimento renal. São fatores de risco: envelhecimento, etilismo, diuréticos, dieta rica em purinas (carnes e frutos do mar).

           Cursa em 4 fases: hiperuricemia assintomática, artrite gotosa aguda, período intercrítico e gota tofácea crônica. A artrite aguda é geralmente monoarticular, extremamente dolorosa, tipicamente na primeira articulação metatarsofalangeana, denominada de “podagra”. É autolimitada com duração máxima de 14 dias. O período intercrítico a seguir é assintomático e de duração variável. Gatilho para as novas crises incluem: doenças agudas, desidratação, fatores dietéticos (aumento no consumo de carnes e/ou frutos do mar e ingestão de álcool). A gota tofácea surge após anos de hiperuricemia não tratada, caracterizada por poliartrite, formação de tofos e deformidades articulares (imagem 4). 

          A epidemiologia e o curso da doença fundamentam o diagnóstico clínico, confirmado pela análise do líquido sinovial sob luz polarizada exibindo cristais com birrefringência negativa (imagem 5). A propedêutica inclui a função renal, devido à nefropatia por urato e à associação com nefrolitíase por depósito. A radiografia simples é importante para quantificação das lesões e avaliação do acometimento articular. Na impossibilidade da artrocentese, a radiografia pode auxiliar no diagnóstico, mas apresenta baixa sensibilidade devido ao longo período entre a instalação da doença e o desenvolvimento de lesões que possam ser vistas ao exame.    
            A terapêutica baseia-se no controle dietético e redução do consumo de álcool. Na crise aguda, o tratamento é sintomático com AINE’s associados à colchicina, uma vez que, flutuações na uricemia podem agravar ou perpetuar a crise. Nos casos crônicos recomenda-se o uso de agentes hipouricemiantes (ex: alopurinol) objetivando redução gradativa dos níveis de ácido úrico e, como 2ª linha, os uricosúricos, que promovem excreção renal do ácido úrico.

 

Imagem 4: Grande tofo em articulação de cotovelo esquerdo- Fotografado pelo autor do caso; foto autorizada pelo paciente.

 

Imagem 5: Cristais de monourato de sódio sob microscopia com luz polarizada. Fonte: Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet 2016; 388: 2039–52.

Aspectos relevantes

- A Gota é a principal artropatia por depósito, mais frequente em homens, etilistas e acima de 40 anos de idade;

- Seu diagnóstico é clínico, confirmado pela visualização, no líquido sinovial, de cristais de MUS que apresentam birrefringência negativa sob luz polarizada;

- As radiografias evidenciam as alterações tardiamente e tem indicação para quantificação do acometimento articular e auxílio diagnóstico;

- A principal manifestação extra articular é renal (nefropatia por urato e nefrolitíase de depósito);

- A terapêutica farmacológica consiste no uso de AINEs, na fase aguda; colchicina na crise e no período intercrítico; e, alopurinol e/ou agentes uricosúricos, no tratamento crônico.

Referências

- Firestein GS; Gabriel SE; McInnes IB; O’Dell JR. Kelley and Firestein’s textbook of rheumatology. 10th edition. Elsevier 2017.

- Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet 2016; 388: 2039–52.

- Carvalho MAP, Lanna CCD, Bertolo MB, Ferreira GA. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 4. ed. AC Farmacêutica, 2014.

- Harrmann LGC, Rodrigues MB, Müller IS, D'lppoliro G, Rocha AJ. Musculoesquelético – Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 1ª ed. Elsevier, 2014

Responsável

Eduardo José Paolinelli Vaz de Oliveira, acadêmico do 11º período de Medicina da FM-UFMG.

Orientador

Fabiana de Miranda Moura dos Santos, Reumatologista e Professora Adjunta do Departamento Locomotor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Revisores

Thiago Ruiz, Amanda Lauar, Gabriella Yuka Shiomatsu, Mateus Nardelli, Fernando Amorim, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino

Questão de prova

PSU-MG 2016 (Acesso Direto):

Homem de 42 anos, previamente assintomático, apresenta-se com dor em articulação metatarsofalangeana à E de início súbito, noturna, de forte intensidade e após libação etílica (cerveja). Ao exame físico, está afebril e observam-se sinais evidentes de artrite na referida articulação. Entre as afirmativas abaixo relacionadas, assinale a ERRADA:

a) O diagnóstico de certeza é confirmado a partir do achado de cristais de urato no líquido articular.

25%

b) Formação de cálculos renais e insuficiência renal crônica são complicações em longo prazo.

25%

c) Nível sérico de ácido úrico dentro dos valores de referência não é compatível com este caso clínico.

25%

d) Obtém-se resposta clínica dramática com o uso de anti-inflamatórios não esteroides.

25%

e)

25%
   

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