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Caso 63

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Mulher, 54 anos, procurou atenção básica com queixa de lesões descamativas e pruriginosas em área de exposição solar, há cerca de 2 meses. Essa é a segunda vez que manifesta estes sintomas e não sabe precisar há quanto tempo ocorreu o primeiro episódio. Relata que no intervalo entre eles não apresentou qualquer tipo de lesão cutânea. A paciente é alcoolista, tabagista, hipertensa e não faz uso de medicamentos.

Com base na história clínica e na análise das imagens apresentadas, qual o diagnóstico mais provável?

a) Deficiência da vitamina B1/Tiamina (Beribéri)

25%

b) Deficiência da vitamina B2/Riboflavina

25%

c) Deficiência da vitamina B3/Niacina (Pelagra)

25%

d) Queimadura solar

25%
 

 

Análise da Imagem

Imagem 3

Imagem 4

Imagens 3 e 4: Presença de lesões hipercrômicas, ceratóticas e descamativas, bem delimitadas, em áreas de exposição solar: região cervical anterior (Imagem 3) e membro superior (Imagens 3 e 4).

Diagnóstico

A presença de lesões hipercrômicas, descamativas, pruriginosas e bem localizadas em áreas de exposição solar, associada com história social de alcoolismo, sugere Pelagra como o diagnóstico mais provável.

A deficiência da Tiamina (vitamina B1), coenzima em diversas reações metabólicas, gera uma síndrome clássica denominada “beribéri”, comum em pacientes alcoolistas. A deficiência provoca combinações diversas de neuropatia periférica, disfunções cardiovasculares e cerebrais (“psicose de Korsakoff” e “encefalopatia de Wernicke”).

A deficiência de Riboflavina (vitamina B2), que também é coenzima de reações metabólicas, normalmente é observada em conjunto com deficiências de outras vitaminas do complexo B. Quando existe carência isolada, os sinais e sintomas mais comumente encontrados são: hiperemia e edema de mucosa nasofaríngea, queilose, estomatite angular, glossite e dermatite seborreica.

A queimadura solar deve-se à superexposição à radiação ultravioleta e evolui com eritema e escamação superficial, bilateral e simétrica, seguida por vários graus de dor. Diferencia-se da Pelagra pela história clínica e evolução.

Discussão do caso

A niacina (B3) é uma vitamina hidrossolúvel, absorvida no intestino delgado, que atua nas reações de oxirredução do metabolismo como parte funcional das coenzimas NAD e NADP. Carnes, vegetais e batatas são alimentos ricos em B3. Além da fonte dietética direta, ela pode ser produzida no fígado e intestino a partir do aminoácido essencial triptofano, que é encontrado principalmente em laticínios.

As principais causas de Pelagra são defeito congênito da absorção intestinal e renal do triptofano (doença de Hartnup), doenças disabsortivas e, sobretudo, alcoolismo.  Deve ser dada atenção especial aos pacientes em tratamento de tuberculose, uma vez que o antibiótico isoniazida interfere na conversão do triptofano em niacina.

O diagnóstico é clínico, sobretudo na presença da tríade clássica, dermatite, diarreia e demência ("3 Ds"), sendo a propedêutica complementar de pouca importância.

O sintoma mais precoce e característico é dermatite fotossensível e pruriginosa, que se inicia com eritema e progride com ceratose, descamação e hiperpigmentação da pele. As lesões estão presentes em áreas de exposição solar (Fig.5), classicamente acometendo a parte distal dos membros (Fig.6), região cervical anterior (“colar de casal”, Fig.6) e a face (“borboleta na face”, Fig.7). Em casos agudos, a erupção lembra queimaduras solares (eritema simétrico, vesículas e bolhas acompanhadas por ardor).

Podem ocorrer sintomas orais (glossite vermelho brilhante, queilite angular, Fig.8) e gastrointestinais (acloridria, diarréia crônica ou recorrente).

O acometimento do sistema nervoso central ocorre em deficiências prolongadas e caracteriza-se por períodos de depressão e insônia, movimentos trêmulos, rigidez dos membros, perda dos reflexos tendinosos, dormência e paralisia nas extremidades.

O tratamento consiste na administração de doses elevadas de niacina/nicotinamida e de outras vitaminas do complexo B (tiamina/B1, riboflavina/B2, piridoxina/B6 e ácido pantoténico). O manejo das lesões com o uso de emolientes pode reduzir o desconforto. A prevenção baseia-se em orientações nutricionais e interrupção do uso de álcool.

 

Imagem 5

Imagem 5. Regiões da pele que frequentemente estão afetadas na Pelagra.

 

Imagem 6

Imagem 6. Erupção bem delimitada em região cervical anterior (“colar de casal” – setas) e na parte distal dos membros superiores.

 

Imagem 7

Imagem 7. Erupção simétrica com distribuição em asa de borboleta (“borboleta na face”).

 

Imagem 8

Imagem 8. Glossite vermelho brilhante associada com queilite angular (setas).

As figuras 5, 6, 7 e 8 são de domínio público e foram obtidas no “Google Images”.

Aspectos relevantes

  • - A niacina (B3) é uma vitamina hidrossolúvel que participa das reações de oxirredução do metabolismo. NAD e NADP são suas formas ativas.

  • - O aminoácido essencial triptofano é utilizado como precursor da niacina.

  • - Alimentos ricos em triptofano: lacticínios. Alimentos ricos em Niacina: carnes, vegetais e batata.

  • - As causas mais comuns de Pelagra (deficiência de niacina) são alterações genéticas (doença de Hartnup), doenças mal absortivas, alcoolismo e uso do antibiótico isoniazida.

  • - O Diagnóstico é clínico: “3 D’s”: Dermatite, Diarréia e Demência.

  • - O Tratamento consiste na administração de altas doses de niacina/nicotinamida e de outras vitaminas do complexo B.

  • - A prevenção baseia-se em orientações nutricionais e interrupção do uso de álcool.

Referências

- Filgueiras FM, Stolarczuk DA, Gripp AC, Succi IC. Benign symmetrical lipomatosis and pellagra associated with alcoholism. An Bras Dermatol. 2011 Nov-Dec;86(6):1189-92.

- Frankenburg, fR. Vitamin discoverieds and disasters: History, science & controversies. Santa Barbara, 2009, CA: Praeger / ABC-CLIO. 

- CECIL, Russell L; GOLDMAN, L; AUSIELLO, DA. Cecil medicine. 23. ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, c2008. xxxiii, 3078 p.

- Douglas CR. Fisiologia aplicada à nutrição. 2ª Edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006. 1074p.

- Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ. Modern Nutrition in Health and Disease, 10a Edição, 2006,  Lippincott Williams & Wilkins

Responsável

Daniel Moore Freitas Palhares – acadêmico do 9º período de Medicina da FM-UFMG. E-mail: danielmoore2[arroba]msn.com

Orientadora

Profa. Jacqueline Alvarez Leite – Nutróloga, Professora Associada do Departamento de Biqouímca e Imunologia da ICB/UFMG. E-mail: jalvarezleite[arroba]gmail.com

Revisores

Fernanda Foureaux e Júlio Guerra

 

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