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Caso 344


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Paciente do sexo feminino, 48 anos de idade, há três semanas com quadro progressivo de cefaleia holocraniana intermitente, bradipsiquismo, desorientação espacial, marcha lentificada, náuseas e vômitos. HPP: Carcinoma primário em mama direita (T2N1, HER2+) diagnosticado aos 42 anos de idade e tratado com mastectomia e quimioterapia adjuvante. Evoluiu com recidiva em mama esquerda, metástases linfonodais, pulmonares e nódulos hepáticos após dois anos do diagnóstico da doença de base. Solicitada ressonância magnética (RM) do crânio.

Após análise dos dados, a equipe levantou a hipótese de metástases cerebrais de carcinoma mamário, optando pela ressecção de uma das lesões. Qual complicação presente nas imagens justifica essa conduta?

a) Encefalite

25%

b) Dilatação do sistema ventricular

25%

c) Hemorragia Subaracnóidea

25%

d) Desvio da linha média

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 01: Ressonância magnética de crânio ponderada em T1, corte sagital ao nível da fissura inter-hemisférica sem administração de meio de contraste. Aumento das dimensões cerebelares devido à presença de lesão expansiva (estrela amarela). Efeito compressivo sobre o quarto ventrículo, aqueduto cerebral (de Sylvius) e tronco cerebral (setas azuis), além de herniação de tonsila (seta vermelha).

Imagem 02: Ressonância magnética de crânio ponderada em T1, após administração de contraste. Da esquerda para a direita, reconstruções axiais ao nível da ponte, dos ventrículos laterais e cranialmente aos ventrículos laterais, respectivamente. Múltiplas lesões expansivas intra-axiais, distribuídas nos hemisférios cerebrais e cerebelares, captantes de meio de contraste associadas à dilatação do sistema ventricular supratentorial (estrela azul).

Imagem 03: Ressonância magnética de crânio ponderada em T2, sem administração de meio de contraste. Da esquerda para a direita, reconstruções axiais ao nível da ponte, dos ventrículos laterais (2 imagens ao centro) e cranialmente aos ventrículos laterais, respectivamente. Múltiplas lesões expansivas, caracterizadas por sinal heterogêneo em T2 tendendo ao hipersinal (setas amarelas), distribuídas nos hemisférios cerebrais e cerebelares. Dilatação do sistema ventricular (estrela azul) e hipersinal da substância branca periventricular, provavelmente relacionada à permeação liquórica (seta vermelha).

Diagnóstico

           A dilatação do sistema ventricular cerebral (hidrocefalia) é classificada em comunicante e não-comunicante (obstrutiva). Nesse paciente, em função da obstrução concomitante do aqueduto de Sylvius e do 4o ventrículo pela metástase cerebelar esquerda, há hidrocefalia não-comunicante, evidenciada à RM pela dilatação dos ventrículos cerebrais e redução da densidade da substância periventricular por permeação liquórica. Nessa situação, recomenda-se ressecção tumoral para controle da pressão intracraniana.

           Encefalite é a inflamação do parênquima cerebral secundária a uma infecção viral, bacteriana ou fúngica. Os sintomas incluem cefaleia, febre, letargia, alteração de humor e/ou sinais neurológicos focais. A propedêutica consiste em análise do líquido cefalorraquidiano e exames de imagem, que caracterizam um edema sutil com efeito de massa local, contrastando com os achados típicos das metástases.

           Hemorragia subaracnóidea é a presença de sangue no espaço subaracnoideo. Causas mais frequentes são trauma ou ruptura de aneurisma. A TC não contrastada é o exame de escolha inicial, com sensibilidade de 95%, nas primeiras 24 horas, evidenciando coleção hiperdensa em relevos cerebrais, ventrículos e cisternas.

           Desvio da linha média ocorre quando lesões intracranianas, por efeito de massa, desviam as estruturas encefálicas, condicionando perda da simetria cerebral (Figura 01). Apesar do grande número de lesões metastásticas evidenciadas na RM dessa paciente, observa-se que a linha média permanece centralizada.

 

Figura 01: Tomografia computadorizada do crânio, corte axial, sem administração intravenosa de meio de contraste iodado. Coleção extra-axial biconvexa, hiperdensa, responsável por efeito de massa sob o lobo frontal, além de pequeno desvio contralateral da linha média, correspondendo a hematoma extradural. Fonte: Fundamentos de Radiologia 4ª Edição, William E Brant e Clyde A. Helms.

Discussão

           As metástases representam de 14% a 22% das neoplasias intracranianas de adultos. Os tumores que frequentemente metastatizam para o parênquima cerebral são os carcinomas (CA) broncopulmonar e da mama, os melanomas cutâneos e os carcinomas de cólon ou rim, geralmente em estadios avançados da doença e com baixa expectativa de vida. Baixa idade, grau histológico avançado, curto tempo entre o diagnóstico da neoplasia e o aparecimento da primeira metástase, existência de metástases extracranianas e HER2 positivo são fatores de risco associados para metástases no sistema nervoso central (SNC) em pacientes com CA de mama. As lesões podem permanecer assintomáticas ou apresentar sintomas sugestivos de efeito de massa e de hipertensão intracraniana, como: cefaleia, déficit neurológico focal e cognitivo, alteração da marcha e crises convulsivas.

           Os exames de imagem (TC e RM) são muito relevantes na detecção de metástases cerebrais para intervenção cirúrgica e/ou radioterápica. Para o adequado estadiamento dos casos de tumores localmente avançados ou com metástases à distância, especialmente quando pode haver alteração da conduta terapêutica, o PET/CT com Fluordeoxiglicose (18F-FDG) está recomendado Se já estiver definido o acometimento cerebral por TC e/ou RM, o PET/CT pode ser útil para definir disseminação da doença e extensão local, além de controle de cura pós-radioterapia, pois diferencia adequadamente recidivas tumoral de fibrose.

           A RM contrastada é considerada como exame de primeira linha para pesquisa de metástases do SNC, sendo importante para o diagnóstico diferencial com tumores primários (gliomas malignos) e condições não neoplásicas (abcessos, infecções e doenças vasculares). Achados sugestivos de metástases incluem: localização periférica, forma esférica, realce pelo meio de contraste em forma de ane,l com edema circundante, e lesões múltiplas.

           No tratamento das metástases cerebrais, a ressecção cirúrgica terapêutica está indicada para pacientes com menos de tres metástases, desde que não haja contraindicações, seguido por radioterapia. Por outro lado,nos pacientes portadores de tres ou mais metástases, a radioterapia é a primeira escolha, sendo a ressecção cirúrgica uma intervenção paliativa, para casos com risco de vida, por efeito de massa, hemorragias e/ou hidrocefalia. Ademais, deve-se considerar a quimioterapia se a neoplasia primária for sensível como o câncer de pulmão e/ou mama.

Aspectos relevantes

- Metástases representam 14% a 22% das lesões tumorais intracranianas de adultos;

- Os tumores que mais frequentemente metastatizam para o cérebro são: carcinomas broncopulmonar e mamário, melanoma e carcinomas de cólone rim;

- A RM contrastada é considerada o exame de primeira linha para avaliação de metástases cerebrais;

- À RM, metástases apresentam-se tipicamente como múltiplas lesões periféricas, esféricas e com realce em anel pelo gadolínio;

- De forma geral, o tratamento das metástases cerebrais consiste em terapia de suporte mais radioterapia embora, a ressecção cirúrgica possa ser tanto terapêutica como paliativa;

- Hidrocefalia obstrutiva pode indicar ressecção cirúrgica de lesões metastáticas encefálicas;

- Pacientes com metástases cerebrais possuem prognóstico reservado, com baixa expectativa de vida.

Referências

- Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva [internet]. Tipos de câncer: Mama [acesso em Julho de 2018]. Disponível em: www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home+/mama/cancer_mama.

- Filho GB. Bogliolo: Patologia. 9ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

- DynaMed [internet]. Brain metastases [atualizado em Julho de 2018, acesso em Julho de 18]. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=dnh&AN=920581&site=dynamed-live&scope=site.

- Darby MJ, Barron D, Hyland RE. Oxford Handbookof Medical Imaging. Oxford: Oxford University Press, 2012.

Responsável

Vinícius Rezende Avelar, acadêmico do 7º período de Medicina da UFMG

E-mail: vireavelar[arroba]gmail.com

Orientadores

Dra. Marayra Inês França Coury, médica especialista em clínica médica e geriatria, coordenadora da especialização em clínica médica no Hospital Socor pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica.

E-mail: marayra[arroba]ufmg.br

 

Dr. Carlos Magno, médico neurocirurgião e neurorradiologista do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: carlosbresil[arroba]hotmail.com

Revisores

Guilherme Carvalho, Lucas Bruno, Prof. José Nelson Mendes Vieira; Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – 2009) Com relação às metástases cerebrais, é CORRETO afirmar:

a) A cirurgia e a radioterapia apresentam melhores resultados no tratamento das metástases cerebrais do que a quimioterapia

25%

b) São tumores relativamente malignos e menos frequentes do que os gliomas

25%

c) A tomografia computadorizada é um exame mais sensível que a ressonância nuclear magnética para o diagnóstico de lesões pequenas

25%

d) O pulmão é o sítio primário mais comum, e a sobrevida mediana do paciente com metástase cerebral é aproximadamente de 3 anos

25%

e) As metástases cerebrais devem ser apenas biopsiadas e tratadas com radioterapia cerebral total

25%
   

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