Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 121

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Recém-nascido (RN), sexo masculino, nasceu de parto cesáreo por diminuição da vitalidade fetal em gestante diabética insulino-dependente com 33 semanas de idade gestacional. Apresentou desconforto respiratório – Boletim de Silverman-Andersen 4/10 (BSA 4/10) em sala de parto, sendo realizado CPAP (continuous positive airway pressure) nasal precoce e transferido para Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Com 3h de vida, indicada intubação traqueal/ventilação mecânica por piora progressiva do padrão respiratório (BSA 8/10) e realizada radiografia de tórax (imagem 1). Após administração de surfactante, houve melhora clínica e realizada nova radiografia de tórax (imagem 2). Com 8h de vida, RN evoluiu com cianose central, ausência de pulsos e bradicardia; realizadas manobras de reanimação, toracocentese e radiografia de tórax (imagem 3).

A partir da análise da história clínica e imagens, o diagnóstico mais provável e a complicação apresentada são:

a) Doença da membrana hialina e pneumotórax hipertensivo.

25%

b) Sepse neonatal precoce e pneumotórax simples.

25%

c) Síndrome de aspiração meconial e pneumotórax simples.

25%

d) Taquipnéia transitória do recém-nascido e pneumotórax hipertensivo.

25%
   

Análise da imagem

Imagem 4: Radiografia de tórax AP em decúbito dorsal. Observa-se parênquima pulmonar com infiltrado retículo-granular difuso (aspecto de “vidro moído”) - destacado em amarelo - distribuído uniformemente em ambos os pulmões e alguns broncogramas aéreos - destacados em vermelho. Não se observa hipoinsuflação pulmonar pelo fato de o paciente ter sido submetido precocemente à ventilação com pressão positiva (CPAP).

 

Imagem 5: Radiografia de tórax AP em decúbito dorsal. Observa-se ausência de infiltrado retículo-granular e de broncogramas aéreos após administração de surfactante; boa insuflação pulmonar.

 

 

Imagem 6: Radiografia de tórax AP em decúbito dorsal. Observa-se hipertransparência e colapso pulmonar à esquerda - não se visualiza parênquima ou vasos pulmonares neste hemitórax. Nota-se desvio contralateral do mediastino e inversão ipsilateral da cúpula diafragmática.

Diagnóstico

O quadro clínico de dificuldade respiratória logo após o nascimento, com piora progressiva, em RN pré-termo e filho de mãe diabética, associado à imagem radiológica de padrão retículo-granular difuso com broncogramas aéreos que modifica após a administração de surfactante sugere o diagnóstico de doença da membrana hialina.

A taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) ou “síndrome do pulmão úmido” decorre de retardo na absorção do líquido pulmonar e apresenta-se com taquipneia e desconforto respiratório leve/moderado, em RN próximo ao termo. A imagem radiológica é de congestão perihilar centrífuga e simétrica, hiperinsuflação e cisurite.

A síndrome de aspiração meconial (SAM) acomete RN termo ou pós-termo com história de asfixia perinatal, na presença de líquido amniótico meconial. A deterioração respiratória é precoce e progressiva por fenômenos obstrutivos e inflamatórios. A imagem radiológica é de infiltrado pulmonar grosseiro, áreas de atelectasia entremeadas por áreas de hiperinsuflação bilateralmente.

A sepse neonatal precoce, adquirida via transplacentária ou via ascendente do trato genital materno, está relacionada a fatores de risco materno, do periparto e do próprio RN, como a prematuridade, tendo a dificuldade respiratória como o sintoma mais comum. O achado radiográfico é inespecífico e costuma se confundir com outras afecções respiratórias, mas essas alterações não se modificam após o uso de surfactante.

Após tratamento com surfactante e boa resposta clínica, a evolução com colapso circulatório e cianose central sugere pneumotórax (Ptx) hipertensivo, uma complicação possível de acontecer em pacientes submetidos à ventilação com pressão positiva.

O pneumotórax consiste em extravasamento de ar dos alvéolos para o espaço pleural. Pode ser espontâneo primário (ver caso 113), secundário a uma doença pulmonar subjacente ou traumático. O Ptx simples pode ser assintomático ou apresentar sinais de esforço respiratório, além de diminuição do murmúrio vesicular no lado acometido, mas não ocorre desvio do mediastino e colapso circulatório.

Discussão

Doença da Membrana Hialina

 

A doença da membrana hialina (DMH) ou síndrome do desconforto respiratório (SDR) é uma afecção pulmonar comum no recém-nascido pré-termo (RNPT) e resulta da deficiência na produção e liberação de surfactante em um pulmão imaturo. A síntese de surfactante inicia-se na 20ª semana, com pico por volta da 35ª semana de gestação. Essa substância é responsável por reduzir a tensão superficial no interior dos alvéolos, impedindo seu colabamento por forças de retração elástica; sua deficiência leva à instabilidade alveolar com formação de atelectasias, diminuição na complacência pulmonar e na capacidade residual funcional.

Entre os fatores de risco para a DMH destacam-se a prematuridade, sexo masculino, hemorragia materna, diabetes materna, doença hipertensiva da gravidez, asfixia perinatal, entre outros.

Clinicamente, o paciente com DMH apresenta-se com sinais de desconforto respiratório de início precoce e agravamento progressivo até o 3º dia de vida. O desconforto respiratório pode ser quantificado pelo Boletim de Silverman-Andersen (BSA), representado na Imagem 7. Pode-se observar ainda taquipneia, cianose, murmúrio vesicular diminuído, redução do diâmetro anteroposterior do tórax e diurese diminuída.

 

Imagem 7: Boletim de Silverman-Andersen

(Fonte: Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2011)

 

O diagnóstico é baseado na história clínica de prematuridade associada ou não a outros fatores de risco, nos sinais de desconforto respiratório precoce e no achado radiográfico típico de infiltrado retículo-granular difuso (“vidro moído”), hipoinsuflação e broncograma aéreo.

O diagnóstico diferencial se faz com TTRN, SAM, síndrome da hipertensão pulmonar persistente neonatal, malformações pulmonares congênitas e sepse neonatal precoce.

Na impossibilidade de se evitar o parto prematuro, é preconizado o uso de corticoide pela gestante entre 24 e 34 semanas de gestação com risco de parto prematuro para se reduzir o risco de DMH. É importante ainda o bom controle do diabetes mellitus gestacional no intuito de se minimizar o hiperinsulinismo fetal.

O tratamento é baseado na estabilização metabólica, uso precoce do CPAP nasal, ventilação mecânica quando necessário e especialmente surfactante exógeno. Essas medidas são capazes demudar o curso da DMH e melhorar o prognóstico dos recém-nascidos prematuros.

A ventilação com CPAP ou ventilação mecânica pode ocasionar ruptura alveolar devido à elevada pressão transalveolar, ocasionando um barotrauma (ver caso 98). É necessário o ajuste frequente dos parâmetros ventilatórios no intuito de se evitar a ventilação com pressão excessiva. O barotrauma pode originar, entre outras complicações, um Ptx hipertensivo, como no caso em questão.

 

Pneumotórax Hipertensivo

O Ptx hipertensivo ocorre quando o ar entra progressivamente para a cavidade pleural em um sistema de válvula unidirecional, sem possibilidade de escape, o que resulta em colapso pulmonar e desvio do mediastino, com compressão de suas estruturas, diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. Observa-se um quadro abrupto de deterioração clínica, caracterizado por desconforto respiratório, cianose e sinais de colapso cardiovascular, configurando um choque obstrutivo.

O diagnóstico é clínico e deve ser aventado em todo paciente submetido à ventilação com pressão positiva que apresente súbita instabilidade hemodinâmica. O tratamento não deve ser adiado e muitas vezes não há tempo hábil para se realizar exame radiográfico. Quando realizada, a radiografia de tórax mostra hipertransparência e colapso pulmonar no hemitórax afetado, desvio contralateral do mediastino e retificação ou inversão ipsilateral de cúpula diafragmática.

O tratamento do Ptx hipertensivo é emergencial e consiste na toracocentese no 2º espaço intercostal (EIC), na linha hemiclavicular, no hemitórax acometido. Após a descompressão, procede-se à drenagem torácica com colocação de dreno no 4º ou 5º EIC anterior à linha axilar média, conectando-o a um sistema em selo d’água.

Aspectos relevantes

- A doença da membrana hialina é uma doença pulmonar comum no recém-nascido pré-termo e resulta da deficiência na produção e liberação de surfactante.

- Entre os fatores de risco estão a prematuridade, diabetes materna, doença hipertensiva da gravidez, retardo de crescimento intra-uterino, gemelaridade e asfixia perinatal, dentre outros.

- O diagnóstico é baseado na história clínica, fatores de risco, sinais de desconforto respiratório precoce e no achado radiográfico típico de infiltrado retículo-granular difuso (“vidro moído”).

- O tratamento deve ser feito com o CPAP, ventilação mecânica se necessária e surfactante exógeno.

- A ventilação com pressão positiva (CPAP ou ventilação mecânica) pode ocasionar um barotrauma, levando a um pneumotórax hipertensivo.

- O pneumotórax hipertensivo causa choque obstrutivo e é uma emergência médica.

Referências

- Andrade Filho LO, Campos JRM, Haddad. Capítulo 8: Pneumotórax. J Bras Pneumol 32 - Supl 4: S212-S216; 2006.

- ATLS - Advanced Trauma Life Support. Colégio Americano de Cirurgiões. 8ª edição, 2008.

- Hyzy RC. Pulmonary barotrauma during mechanical ventilation. UpToDate, 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/pulmonary-barotrauma-during-mechanical-ventilation.

- Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

- Rego MAS, Anchieta LM. Assistência Hospitalar ao Neonato. 1a Edição. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte; 2005.

- Saker F, Martin R. Pathophysiology and clinical manifestations of respiratory distress syndrome in the newborn. UpToDate, 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-clinical-manifestations-of-respiratory-distress-syndrome-in-the-newborn

Responsável

Fernanda de Souza Foureaux, acadêmica do 12º período de Medicina da FM-UFMG.

Email: fernandasfx[arroba]hotmail.com

Orientadora

Dra. Lêni Márcia Anchieta, Profᵃ Adjunta do Departamento de Pediatria da FM-UFMG, chefe do Serviço de Neonatologia do HC-UFMG.

Email: lenima[arroba]terra.com.br

Revisores

Glauber Coutinho, Luanna Monteiro (acadêmicos) e Profᵃ Viviane Parisotto

Comentários (3)

Letícia (São Paulo)
Olá, será que vocês poderiam publicar o endereço da fonte desse boletim? Obrigada.
09/01/2014 16:53
Juliana cristina Demétrio (Ibirité)
OI Trabalho com RN ha mais ou menos 10 anos. Li em uma bula que Albumina so pode ser administrada durante ou no maximo tres horas, gostaria de saber em quanto tempo realmente a Albumina pode ser administrada e em quais situaçóes ela pode ser asministrada. Parabéns pelo estudo Leia mais
16/08/2013 12:44
fabricio dias
ola, idealizadores do portal imagem da semana, sou assiduo ao portal, e gostaria q me passasse a referencia bibliografica quanto procedimento da toracocentese, pois estava lendo em uma literatura q a drenagem nao necessariamente seria em selo d\\\'agua, obrigado, e parabens pelo trabalho, mas uma Leia mais
12/08/2013 18:26
Página 1 de 1

Adicionar Comentário

(não será publicado)
 
Notifique-me de novos comentários via email.
 
Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail