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Caso 148

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Paciente masculino, 58 anos, com queixa de tosse seca persistente há 2 meses. Procurou pneumologista que solicitou radiografia simples de tórax em pósteroanterior e, em seguida, tomografia computadorizada do tórax com contraste.

Considerando a história clínica e análise das imagens apresentadas, qual o diagnóstico mais provável:

a) Teratoma

25%

b) Linfoma

25%

c) Bócio mergulhante

25%

d) Timoma

25%
   

Análise das imagens


Imagem 4: Radiografia de tórax evidenciando massa paratraqueal esquerda desviando a traquéia para a direita (em vermelho)

 

 

Imagens 5 e 6: Tomografia computadorizada de tórax em corte coronal e axial evidenciando grande aumento do volume do lobo esquerdo da tireoide, com extensão mediastinal determinando compressão e estenose da traqueia e do esôfago, na transição cérvico-torácica

Diagnóstico

O aumento de volume da glândula tireoide é denominado bócio, e quando seu crescimento passa a fúrcula esternal adentrando o mediastino é então chamado de bócio mergulhante. Em pacientes com aumento substancial da tireoide, traqueia, esôfago e vasos sanguíneos cervicais podem ser deslocados ou comprimidos, provocando sintomas de dispneia, tosse e disfagia.

No linfoma, o paciente apresenta geralmente sintomas sistêmicos como febre, suores noturnos e emagrecimento.

Os timomas estão geralmente associados a uma variedade de síndromes paraneoplásicas, mais comumente miastenia gravis. Pode ocorrer em pacientes de todas as idades, com pico entre 40 a 60 anos.

O teratoma é um raro tumor congênito de células parenquimatosas, sendo seu diagnóstico feito em ultrassonografia pré-natal ou no recém-nascido.

Diversos estudos examinando as causas de massa mediastinal encontraram as seguintes estimativas de frequência: bócio mergulhante (5-24%), tumores de origem neural (20%), timomas (18%), cistos broncogênicos e do pericárdio (15%), linfomas (5-10%) e teratomas (8%).

Discussão do caso

O bócio mergulhante é caracterizado pelo aumento de volume da glândula tireoide que ultrapassa a fúrcula esternal, adentrando o mediastino. O sintoma mais comum é a dispneia aos esforços, presente em 30 a 60% dos casos; tosse seca está presente em 10 a 30% dos pacientes.

Na suspeita de bócio mergulhante, a confirmação diagnóstica e a definição de condutas, requerem a realização de exames complementares. Solicita-se, inicialmente, dosagem de TSH e, se alterado, de T4 livre.

Como propedêutica de imagem, a ultrassonografia (US) deve ser solicitada para avaliar as características do bócio e a cintilografia da tireoide com 123-Iodo para avaliação funcional da glandula, especialmente as áreas com função autônoma. Uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) deve ser realizada se existir suspeita de malignidade pela presença de nódulos, história de crescimento rápido, dor ou sensibilidade, podendo  ser guiada por US. Pode ser feita uma radiografia de tórax, na qual é identificada massa cervical que comprime a traqueia, desviando e reduzindo seu lúmen ou alargando o mediastino superior. A tomografia computadorizada de tórax sem contraste ou ressonância magnética auxilia na avaliação de sua extensão e de seus efeitos compressivos. Contraste iodado não deve ser administrado pelo risco de provocar hipertireoidismo em pacientes com hipertireoidismo subclínico e pelo fato de poder atrasar o início da terapia com iodo radioativo nos casos de câncer de tireoide.

O tratamento para bócio mergulhante com sintomas obstrutivos é cirúrgico, sendo a melhor opção a tireoidectomia total. No caso do paciente em questão, devido à malignidade do bócio identificada pela PAAF, foi recomendada a complementação com radioiodoterapia (131-Iodo) para ablação do tecido tireoidiano remanescente.

Aspectos relevantes

- Dispneia é a queixa mais comum no bócio mergulhante e, em segundo lugar, a tosse seca. O bócio é na maioria dos casos palpável ao exame físico.

- TSH sérico deve ser solicitado em todos pacientes com bócio. Se o TSH estiver abaixo do normal, avalia-se o T4 livre.

- A extensão do bócio, quando invade o mediastino, e seu efeito sobre estruturas vizinhas são mais bem avaliados por tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

- A US deve ser realizada para avaliar as características do bócio e guiar a PAAF caso haja suspeita de malignidade.

- O uso de contraste iodado deve ser evitado caso haja suspeita de envolvimento tireoidiano a fim de não atrasar a radioiodoterapia com 131-Iodo.

Referências

- Ross DS. Clinical manifestations and evaluation of obstructive or substernal goiter. Basow DS, editor. Waltham (MA): UpToDate; 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-evaluation-of-obstructive-or-substernal-goiter

- Tuttle RM. Overview of papillary thyroid cancer. Basow DS, editor. Waltham (MA): UpToDate; 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-papillary-thyroid-cancer

- Ross DS. Treatment of obstructive or substernal goiter. Basow DS, editor. Waltham (MA): UpToDate; 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-obstructive-or-substernal-goiter

- Tuttle RM. Differentiated thyroid cancer: Radioiodine treatment. Basow DS, editor. Waltham (MA): UpToDate; 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/differentiated-thyroid-cancer-overview-of-management

Responsável

Thaís Salles Araujo, acadêmica do 10º período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: thaissalles9[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Rafael de Mattos Paixão, cirurgião de cabeça e pescoço, professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG

E-mail: rmpaixao[arroba]gmail.com

Revisores

André Toledo, Marina Leão, Glauber Eliazar, Júlio Domingues, Profa. Viviane Parisotto

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