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Caso 215

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Paciente do sexo masculino, faioderma, 52 anos, pedreiro, compareceu ao Anexo de Dermatologia do Hospital das Clínicas, com queixa de aparecimento de “pinta” em seu abdome (Imagem 1), que acredita ter aumentado nos últimos meses. Não soube precisar há quanto tempo a lesão surgiu e informou prurido e alguns episódios de sangramento locais. Foi, então, realizada dermatoscopia, apresentada na Imagem 2.

Tendo em vista a história clínica e as imagens, qual a principal hipótese diagnóstica?

a) Nevo azul

25%

b) Melanoma

25%

c) Carcinoma basocelular

25%

d) Nevo melanocítico comum

25%
   

Análise das Imagens

Imagem 1: Fotografia evidenciando lesão enegrecida, papulosa, com superfície mamilonada, limites precisos, bordas irregulares e medindo aproximadamente 1cm em seu maior eixo.

 

Imagem 2: Dermatoscopia que mostra lesão composta por ninhos ovoides cinza-azulados em sua periferia, com áreas semelhantes a folhas de árvores (como delimitado por traçado vermelho).

Diagnóstico

As quatro alternativas apresentam lesões clinicamente muito semelhantes, de difícil distinção a olho nu. O nevo azul é lesão benigna, de cor azul-escura a negra, que geralmente surge na infância ou na adolescência. Não tem sintomas associados e é mais comum no dorso das mãos e/ou dos pés. Apresenta padrão homogêneo à dermatoscopia, de coloração azul-escuro, como se pode observar na Imagem 3.

O melanoma, por sua vez, é o câncer de pele menos frequente, porém mais temido, tendo em vista seu pior prognóstico. Pele clara é um fator de risco para essa neoplasia, e sintomas como sangramento e prurido são tardios. À dermatoscopia, mostra rede pigmentar, com linhas mais visíveis na periferia, e presença de múltiplas cores, detalhes evidenciados na Imagem 4.

O carcinoma basocelular (CBC), por sua vez, é o câncer de pele de maior incidência no mundo, sendo mais comum na face. Sangra facilmente e pode ou não ser pigmentado. Sua dermatoscopia evidencia núcleos ovoides cinza-azulados, tal como mostrado na Imagem 2.

Por fim, o nevo melanocítico comum é uma lesão benigna, congênita ou adquirida. Não apresenta sintomas associados e geralmente cresce mantendo a mesma relação com a superfície corporal ao passar dos anos, não sendo, então, notado aumento de tamanho. À dermatoscopia, notam-se glóbulos homogêneos agregados. Vide Imagem 5.

 

Imagem 3: Nevo azul

 

Imagem 4: Melanoma

 

Imagem 5: Nevo melanocítico comum

Discussão do caso

A dermatoscopia é uma técnica não invasiva que permite observação e análise, com maior detalhe, de lesões cutâneas, sobretudo as pigmentadas. Auxilia na diferenciação entre as lesões de caráter melanocítico, como o melanoma e o nevo azul, e as não-melanocíticas, como a ceratose seborreica e o carcinoma basocelular pigmentado.

O CBC é a neoplasia mais comum em humanos, havendo a estimativa de cerca de 90.000 casos por ano no Brasil, embora acredita-se que o número real seja consideravelmente maior. Corresponde a 70-80% dos cânceres de pele, e é encontrado, sobretudo, na face (70% dos casos) e no tronco (15%). Ocorre geralmente em indivíduos acima de 40 anos, predominando entre 50 e 60 anos de idade. Na maioria das vezes, há história compatível com os principais fatores predisponentes, que são exposição à luz solar e pele clara.

O CBC, em geral, comporta-se de maneira “benigna”, uma vez que raramente cursa com metástases, embora possa invadir e destruir tecidos adjacentes, sendo conhecido como um tumor de destruição local. Apresenta diversos tipos clínicos, sendo o nódulo-ulcerativo o mais comum, que se mostra como nódulo perolado, ulcerado no centro e com telangiectasias. Outros exemplos são o plano-cicatricial e o CBC nodular pigmentado, evidenciado no caso em questão. Este tem como principal diagnóstico diferencial o melanoma.

Dessa forma, a dermatoscopia, somada à clínica, oferece indícios de qual a hipótese mais provável, possibilitando uma abordagem mais adequada e rápida. Por meio do dermatoscópio, observa-se que o CBC pigmentado não possui rede pigmentar e apresenta ao menos uma destas seis características: grandes ninhos ovóides cinza-azulados, múltiplos glóbulos cinza-azulados, áreas semelhantes a folhas, áreas em raio de roda, ulceração e telangiectasia arboriforme. Apesar dos benefícios da técnica, o diagnóstico de certeza é anatomopatológico.

O manejo do CBC depende do tamanho, da profundidade e da localização da lesão. As pequenas e superficiais, em geral, podem ser tratadas por curetagem, criocirurgia ou eletrocoagulação. Lesões maiores exigem exérese cirúrgica convencional ou cirurgia micrográfica de Mohs, dentre outros métodos. Aquelas localizadas em áreas de risco - periocular, orelhas e nariz, que são regiões de fenda embrionária - apresentam maior chance de recidiva e, muitas vezes, exigem abordagem mais radical. Em geral, o CBC tem um bom prognóstico, com taxas de cura acima de 90%, se adotados os princípios oncológicos do tratamento.

Aspectos Relevantes

- O carcinoma basocelular (CBC) é o câncer de pele mais prevalente no mundo, e o menos agressivo, por não gerar metástases.

- Seu tipo clínico mais comum é o nódulo-ulcerativo; o tipo pigmentado é diagnóstico diferencial de lesões benignas, como o nevo melanocítico comum, e malignas, como o melanoma.

- A dermatoscopia é método auxiliar no diagnóstico, sobretudo, de lesões pigmentadas, por permitir visualização de características morfológicas, não visíveis a olho nu, que as distinguem.

- À dermatoscopia, o CBC apresenta-se como lesão azulada com núcleos ovoides na periferia.

- O tratamento do CBC depende das características da lesão, sendo a exérese com margens de segurança ainda a melhor opção terapêutica.

Referências

- AZULAY, R.D.; AZULAY, D.R. Dermatologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 984p

- REZZE, G. G et al. Dermatoscopia: o método de análise de padrões. An Bras Dermatol. 2006;(3):261-8

- Savassi-Rocha P. R., Sanches SRA, Savassi-Rocha AL. Cirurgia de ambulatório. Medbook, Rio de Janeiro, 2013.

- TERZIAN, L. R. Carcinoma Basocelular. Disponível em: www.mohs.com.br

- CHINEM, V. P., MIOR, H. A. Epidemiologia do carcinoma basocelular. An Bras Dermatol. 2011;86(2):292-305. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abd/v86n2/v86n2a13.pdf - Acesso em 06 de janeiro de 2015.

- Imagens fornecidas pela professora orientadora do caso.

Responsáveis

Daniela de Souza Braga – Acadêmica do 11° Período de Medicina – UFMG

E-mail: danibragamed[arroba]gmail.com

 

Flávya Letícia Teodoro dos Santos – Acadêmica do 11° Período de Medicina – UFMG

E-mail: flavyateodoro[arroba]gmail.com

 

Ana Cláudia Leão – Acadêmica do 11° Período da Medicina – UFMG

E-mail: aclaudialeao16[arroba]gmail.com

Orientadora

Drª Flávia Vasques Bittencourt – Dermatologista, professora titular do Departamento de Clínica Médica da UFMG e preceptora da Residência Médica em Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: flaviavbi[arroba]gmail.com

Revisores

Luísa Bernardino, André Guimarães, Gustavo Campos, Bárbara Queiroz, Fernando Bottega, Cairo Mendes e Profª Viviane Parisotto.

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