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Caso 264

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Paciente do sexo feminino, 22 anos, apresentando poliartralgia em tornozelos, articulação coxofemoral, punho e joelho esquerdos, de grande intensidade, incapacitante e assimétrica, acompanhada de sinais flogísticos, de início súbito há 1 mês. Não há relato de febre no entanto está em uso de antibioticoterapia há 7 dias para tratamento de úlcera sacral. Relato de corrimento vaginal, não tratado, no mês anterior ao quadro álgico, sendo o parceiro diagnosticado com gonorreia. Portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), sem corticoterapia há 5 meses. Internada, realizada punção articular (culturas negativas) e exames de imagem para extensão da propedêutica (anexos).

Diante do quadro clínico e dos exames de imagem, qual o diagnóstico mais provável?

a) Artrite lúpica

25%

b) Síndrome de Reiter (Artite reativa)

25%

c) Artrite séptica

25%

d) Artrite reumatóide

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Ressonância magnética da pelve, plano coronal ponderado em T2, com supressão de gordura, evidenciando extensa área de destruição articular coxofemoral esquerda associada à sinovite e aumento de partes moles, descartando a possibilidade de acometimento exclusivamente lúpico (seta amarela).

Imagem 2: Ressonância magnética da pelve, plano axial ponderado em T1, evidenciando as mesmas alterações observadas na imagem 1 (seta amarela).

Diagnóstico

          A artrite séptica tem com agente etiológico mais comum o Staphylococcus aureus em todas as idades. Contudo, em adolescentes e adultos jovens, a Neisseria gonorrhoeae é a bactéria mais comum nos casos de poliartrite. O padrão de acometimento articular é assimétrico e de início abrupto. As articulações mais acometidas são os joelhos, pulsos e coxofemorais, apresentando dor, edema articular e de partes moles. Os exames de imagem (radiografia, tomografia computadorizada e RM) geralmente mostram sinovite, osteomielite e osteonecrose. O estado geral pode estar preservado. Mais de 30% dos casos podem se apresentar com culturas negativas.

          Artrite lúpica geralmente é não erosiva, simétrica, predominando em pequenas articulações, com padrão álgico menos intenso e acometimento hematológico ou cutâneo concomitante (ausentes no caso em questão).

          A síndrome de Reiter é mais prevalente em homens na faixa etária de 15-35 anos, sendo geralmente uma oligoartrite assimétrica em articulações periféricas, podendo iniciar com uma monoartrite, principalmente em joelhos e/ou tornozelos. Geralmente é caracterizada pela tríade: artrite, conjuntivite e uretrite. Alterações radiológicas são mínimas ou ausentes.

          A artrite reumatóide é tipicamente uma poliartrite crônica simétrica de padrão álgico mais moderado, períodos de crises e remissões e comprometimento de 3 ou mais articulações. Exacerbações agudas ou subagudas com mono ou oligoartrite são possíveis. O paciente comumente apresenta nódulos reumatóides e dedos em pescoço de cisne. Nos exames de imagem constata-se a presença de pannus, indicativo de sinovite crônica.

Discussão do caso 

            Artrite séptica (AS) refere-se a toda infecção de uma articulação, sendo a etiologia mais comum bacteriana. Pode, ainda, ser causada por fungos ou micobactérias. Entre os pacientes com dores articulares, sua prevalência é de 8-27%. A disseminação hematogênica é o mecanismo mais comum de infecção que acomete, frequentemente, qualquer articulação com artrite preexistente associada a sinovite. Outros fatores predisponentes são: diabetes mellitus, artrite reumatóide, articulação protética, cirurgia recente, infecção de pele, alcoolismo e imunossupressão, incluindo corticoterapia.

            O S. aureus é a bactéria mais comumente isolada e os estreptococos são outra causa frequente de artrite não-gonocócica. A artrite gonocócica (AG) ocorre por disseminação de Neisseria gonorrhoeae transmitida sexualmente, sendo importante um exame físico criterioso a procura de lesões cutâneas pustulosas ou vesiculopustulares associadas a sinovites, o que aumenta a suspeição de AG, além de elucidar o histórico sexual do paciente. A artrite ocorre em 0,5 a 3 % dos infectados, sendo a maioria  mulheres com menos de 40 anos. Fatores de risco incluem: menstruação recente, gravidez ou puerpério imediato, imunodeficiências e LES.

            A AG apresenta-se, geralmente, como uma de duas síndromes: artrite purulenta isolada ou uma tríade de tenossinovite, dermatite e poliartralgia sem artrite franca, podendo haver sobreposição entre as síndromes. Se presente, a poliartrite é tipicamente assimétrica, de início agudo com evolução para mono ou oligoartrite persistente, muitas vezes associada a sintomas sistêmicos, como febre e mal-estar.

            O diagnóstico definitivo é feito pela identificação de N. gonorrhoeae por meio de testes moleculares ou cultura em amostra de sangue, líquido sinovial, tecido ou lesão cutânea. Caso negativos, o diagnóstico presuntivo pode ser feito em pacientes com apresentação clínica compatível e resposta à terapia adequada. A aspiração do líquido sinovial deve ser realizada antes antibioticoterapia.

            Radiografias da articulação infectada devem ser obtidas em busca de osteomielite associada ou doença conjunta concomitante. Além disso, uma radiografia inicial é útil para fins comparativos quando   a resposta à terapia não for satisfatória. A cintilografia, a tomografia computadorizada e a RM são úteis para detecção de efusões e sinais inflamatórios em articulações difíceis de examinar, especialmente as coxofemorais e sacroilíacas.

            O tratamento da artrite séptica gonocócica consiste em ceftriaxona associada a azitromicina, drenagem articular e tratamento do parceiro. Doxiciclina é uma alternativa à ceftriaxona.

Aspectos relevantes

- A AS a tem com agente etiológico mais comum o Staphylococcus aureus;

- A AG ocorre em sua maioria em pacientes do sexo feminino com menos de 40 anos;

- Fatores de risco para artrite séptica são: diabetes mellitus, artrite reumatóide, presença de articulação protética, cirurgia recente, infecção da pele, alcoolismo, imunossupressão e lúpus;

- O padrão de acometimento articular, na AS, geralmente é assimétrico e de início abrupto, com dor, edema articular e de partes moles;

- As articulações mais acometidas na AS são: joelhos, pulsos, coxofemorais e sacroilíacas;

- O diagnóstico da AG é feito pela identificação de N. gonorrhoeae por meio de testes moleculares ou cultura;

- A ressonância magnética pode detectar efusões e inflamações em articulações difíceis de examinar especialmente nas articulações coxofemorais e sacroilíacas;

- O tratamento da AS consiste em ceftriaxona mais azitromicina por 7 a 14 dias com drenagem conjunta;

Referências

- Don L Goldenberg, Daniel J Sexton. Disseminated gonococcal infection. UpToDate 2016. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/disseminated-gonococcal-infection>. Acesso em: 28/09/2016.

- Don L Goldenberg, Daniel J Sexton. Septic arthritis in adults. UpToDate  2016. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/septic-arthritis-in-adults>. Acesso em: 28/09/2016.

- NOVAIS, N.V.; JUNIOR, H.N. Fundamentos de ortopedia e traumatologia. Belo Horizonte: Coopmed, 2009

- CARVALHO, M.A.; LANNA, C.C.D.; BERTOLO, M.B. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 3ª edição.

- MATHEWS CJ, WESTON VC, JONES A, FIELD M, COAKLEY G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet 2010; 375: 846–55

Responsáveis

Laura Drummond Nogueira, acadêmica do 10o período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: lauradrummondnogueira[arroba]gmail.com

 

Bárbara Tavares, acadêmica do 10o período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: barbaratviana[arroba]gmail.com

 

José Yago Dias, acadêmico do 10o período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: joseyago.ds[arroba]gmail.com

 

Laio Bastos de Paiva Raspante, acadêmico do 10o período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: laioopaiva[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Dr. Ênio Pietra, professor do departamento de Clínica Médica da FM-UFMG

E-mail: eniopietra[arroba]gmail.com

Revisores

Lucas Raso, Lucas Bruno Rezende, Eduardo Paolinelli, Dr. Eduarley Ayran Morais, Professora Viviane Parisotto

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