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Caso 89

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Paciente masculino, de 52 anos, previamente hígido, procurou atendimento médico devido a dor abdominal em cólica iniciada há cerca de 18horas, com piora progressiva. Relata não evacuar e não eliminar flatus há mais de 24horas. Ao exame, apresenta abdome tenso, distendido, doloroso difusamente, porém com dor mais intensa em andar inferior, além de timpanismo em flanco e hipocôndrio esquerdos. Foi realizada Radiografia ântero-posterior (AP) do abdome em decúbito dorsal.

Com base na história clínica e no exame radiográfico, o diagnóstico mais provável é:

a) Divertículo colônico gigante

25%

b) Volvo do sigmóide

25%

c) Volvo do ceco

25%

d) Tumor colorretal

25%
   

Análise da imagem

Ao exame radiográfico do abdome, observa-se grande distensão de cólon sigmóide, visualizado pela típica imagem de “U” invertido ou de “grão de café” à esquerda, além de ausência de dilatação à montante e ausência de ar no reto, denotando obstrução intestinal em alça fechada (figura 2).

 

Figura 2 – Radiografia abdominal ântero-posterior (AP) em decúbito dorsal

Diagnóstico

A presença de quadro clínico compatível com obstrução intestinal, associada a uma radiografia abdominal na qual se visualiza grande dilatação do cólon sigmóide, formando a imagem de “U” invertido, sugere o diagnóstico de volvo do sigmóide.

O divertículo colônico gigante é uma rara complicação da diverticulose, visualizada na radiografia abdominal como uma imagem cística, solitária, radiolúcida e com nível hidroaéreo.

O volvo do ceco é mais comum em indivíduos mais jovens e na radiografia observa-se o ceco dilatado e desviado para a esquerda, com a aparência clássica de uma vírgula, com a concavidade voltada inferiormente e para a direita.

O tumor colorretal apresenta-se com uma dilatação das alças proximais à obstrução e ausência de gás no cólon distal ou reto, no entanto a obstrução não se dá por alça fechada.

Discussão do caso

Volvo ou vólvulo é a torção de uma víscera oca em torno de sua fixação e pode ocorrer em qualquer segmento do trato digestivo, sendo mais comum no ceco e principalmente no cólon sigmóide, devido ao seu mesentério longo e flexível.

É mais comum nos países em desenvolvimento, nos quais é uma doença endêmica e importante causa de obstrução intestinal. Representa cerca de dois terços dos volvos colônicos, é mais frequente em homens entre a 4ª e 8ª décadas de vida, e a mortalidade é menor que 7% na ausência de necrose intestinal.

Sua patogênese não é bem estabelecida, no entanto sabe-se que características anatômicas como cólon sigmóide alongado ou dilatado e fixação mesentérica estreita predispõem ao seu desenvolvimento.

No Brasil, a doença de Chagas é um importante fator de risco, ocorrendo com frequência no megacólon chagásico. Hábitos de constipação voluntária, dieta rica em fibras vegetais, gravidez e bridas pós-operatórias também têm sido apontados como fatores de risco.

Há uma elevada prevalência em idosos com doenças neurológicas, psiquiátricas ou institucionalizados, possivelmente pela dismotilidade colônica,constipação crônica e medicações utilizadas nessas situações (ex: sedativos e drogas psicotrópicas).

A maioria dos pacientes apresenta dor em cólica, distensão abdominal, constipação e náuseas. Vômitos são raros pela obstrução ser em alça fechada e localizada distalmente no trato digestivo. Alguns pacientes podem ter apresentação insidiosa, com recorrências e destorção espontânea.

A torção do mesocólon causa comprometimento vascular da alça, podendo levar à isquemia, necrose e perfuração intestinal, resultando em peritonite e sepse.

O diagnóstico geralmente é suspeitado pela história clínica e exame físico, e uma radiografia simples AP do abdome o confirma em cerca de 60% dos pacientes. Tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e procedimentos endoscópicos também podem ser utilizados.

O diagnóstico diferencial se faz principalmente com volvo do ceco, tumor colorretal, divertículo colônico gigante, pseudo-obstrução colônica, íleo paralítico, megacólon tóxico e Síndrome de Ogilvie.

O tratamento do paciente estável e sem sinais de isquemia ou perfuração, é a descompressão endoscópica – colonoscopia ou retossigmoidoscopia – procedimentos que obtêm sucesso em 86% dos casos. Em pacientes com sinais de necrose intestinal ou peritonite e na falha do tratamento não-operatório, a cirurgia é necessária, sendo a operação de Hartmann a técnica cirúrgica preconizada.

O paciente do presente caso foi submetido à colonoscopia para descompressão, realizada com sucesso a destorção da alça. No entanto, foram notados sinais de isquemia e sofrimento na mucosa do sigmóide, de modo que se fez necessária a cirurgia pelo procedimento de Hartmann, com boa evolução do quadro.

Aspectos relevantes

- Volvo ou vólvulo é a torção de uma víscera oca em torno de sua fixação e pode ocorrer em qualquer segmento do trato digestivo, sendo mais comum no ceco e no cólon sigmóide.

- No Brasil, o megacólon chagásico é um importante fator predisponente.

- Pacientes idosos, debilitados e institucionalizados são especialmente susceptíveis.

- A primeira escolha de tratamento é a descompressão endoscópica.

- Em pacientes com necrose intestinal e na falha do tratamento não-operatório, realiza-se a cirurgia de Hartmann.

Referências

- Almeida, MWR et al . Síndrome de Chilaiditi associada a volvo de cólon sigmóide: relato de caso. Rev bras. colo-proctol., Rio de Janeiro, v. 26, n. 4, Dec. 2006 .

- Atamanalp SS, Yildirgan MI, Başoğlu M, et al. Sigmoid colon volvulus in children: review of 19 cases. Pediatr Surg Int 2004; 20:492.

- Batista, TPaulo et al . Volvo de ceco complicado por icterícia séptica. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 37, n. 6, Dec. 2010 .

- Hodin, RA. Sigmoid volvulus. UpToDate. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/sigmoid-volvulus

- Maya, AM et al. Vólvulo del colon sigmoide: Signo del grano de café. Medicina (B. Aires) [online]. 2010, vol.70, n.4, pp. 371-371.

Responsável

Fernanda de Souza Foureaux, acadêmica do 10º período de Medicina da FM-UFMG.

Email: fernandasfx[arroba]hotmail.com

Orientador

Dr. Guilherme Brasil Jurdi, Cirurgião Geral do Hospital Risoleta Tolentino Neves.

Email: gbjurdi[arroba]hotmail.com

Revisores

Professora Viviane Parisotto, Júlio Guerra e Fabiana Resende

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